❖ 血管瘤自发性破裂腹腔内大出血是严重的并发症也是这种病人的死 亡原因。病人突然出现急性腹痛,伴有休克,因巨大的海绵状血管瘤腹 腔内破裂。死亡率高达80%。年龄愈小破裂的机会愈大。一组报告6 例婴儿竟有5例发生出血其中3例死亡。
肝血管瘤的病因
本病的发病原因至今还不十分清楚,临床研究发现大致有以下几种： ❖ (1) 毛细血管组织感染后变形,引起毛细血管扩张 ❖ (2) 肝组织局部坏死后,周围血管充血,扩张,最后形成空泡。 ❖ (3) 肝内持久性局限性静脉淤滞,引起静脉血管膨大,形成海绵状扩张。 ❖ (4) 肝内出血、血肿机化,血管再通后形成血管扩张。 ❖ (5) 先天性肝血管瘤发育异常,多数有家庭遗传倾向。
❖ 术中出血600ml，切除标本示家属后送病理。
肝血管瘤定义
❖ 肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,包括硬化性肝血管瘤,血管内皮 细胞瘤,毛细肝血管瘤和海绵状肝血管瘤。以海绵状肝血管瘤最多见。 我们一般所谓的肝血管瘤就是指海绵状肝血管瘤。它可发生于任何 年龄但多数发现于成年人,多见于30~~60岁,女性多于男性。以前认 为单个居多,自从超声显像问世以来,所观察到的常为多个。肝左右叶 均可发生,以右叶较多见。
❖ 常规手术野消毒铺巾，取上腹肋缘下弧形切口约35cm，逐层切开腹 壁各层组织。入腹探查，无腹水，肝暗红，缘钝。左叶被一 20cmx12cm肿物占据，质软；右前叶有一3cmx2cm肿物；尾状叶有 一2cmx2cm肿物；右后叶有一5cmx3cm肿物；考虑肝多发血管瘤。 胆囊8cmx4cm大小，内有结石，胆总管直径0.6cm。胃十二指肠、 肠腺未见异常。
❖ （4）肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状， 是最严重的并发症之一，多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外 力导致破裂出血者，极为罕见的；
肝血管瘤临床表现及诊断依据
❖ 临床表现 1.小血管瘤多无症状，较大血管瘤可有肝区胀痛。 2.小血管瘤无体征，较大血管瘤，右上腹可触及包块，肝大。 ❖ 诊断依据 1.肝区胀痛，肝大或触及包块。 2.彩色Ｂ超示肝血管瘤样改变。 3.ＣＴ检查：肝内有密度均匀的低密度区，增强后肿瘤边缘
区可出现“Ｃ”形增强带。 4.Ｘ线检查：肝影大，膈肌升高，可发现钙化影。 5.ＥＣＴ显示肝血管瘤改变。
并发症
1、术后腹腔内出血 多数发生在24h以内，是术后常见且严重的并发症，需要格外重视。肝血管瘤 病人多无肝硬化基础且ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ前肝功能良好，术后因凝血功能障碍导致出血较少，大 多数是由于术中止血不彻底或血管结扎线脱落所引起的。对于血管瘤术后出血应 积极剖腹探查，用血管缝线严密缝合可疑出血点，术后密切关注出血情况。 2、术后胆漏 肝血管瘤剥除术后创面较大，术中未能发现和缝扎某支细小胆管是导致术后 胆漏的主要原因。肝血管瘤术后胆漏需要保持引流通畅，一般能自行愈合，必要 时需要经皮穿刺置管引流。 3、术后肝功能不全或衰竭 往往与术前未能充分评估残余肝体积、伴有肝脏的其他基础性疾病，术中大 出血、长时间的低血压休克，术中损伤了保留肝叶的入肝或出肝血管，术后发生 门静脉主干血栓、残余肝的扭转影响肝脏血流有关。肝血管瘤病人术中使用肝门 阻断的方法控制入肝血流，大多数病人术后出现转氨酶升高，术后2-3天达到高 峰，一般在1周左右降至正常范围，部分病人还可出现胆红素轻度增高，多能经 护肝支持治疗逐渐好转。如果发生难以扭转的肝功能衰竭，惟一的办法就是行急 诊肝脏移植。
肝血管瘤的症状
❖ 多数肝血管瘤无明显不适症状，多在健康体检常规行B超检查或行腹 部手术时被发现，尚无证据说明它们有恶变可能，但偶可与肝脏的 其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时，可能 出现非特异性的腹部症状，包括：
❖ （1）腹部包块：包块有囊性感，无压痛，表面光滑或不光滑，在包 块部听诊有时可听到传导的血管杂音；
肝血管瘤定义
❖ 肝海绵状血管瘤是肝血管瘤中最多见的肝良性肿瘤。可以说发生在 肝脏的血管瘤几乎全为海绵状血管瘤。该病遍及全世界,可发生于任 何年龄,尤以30~45岁居多，男女发病率比例为1:0.6~10。
❖ 一般来说,早期小血管瘤患者多无症状,故早期不易发现,常于正常体 检或检查其他病变时偶然发现，患者平时可在生气着急等情绪剧烈 变化、饮酒、劳累后感觉肝区轻微不适，并伴有上腹饱胀、暧气等 症状。
肝血管瘤要分型
根据纤维组织的多少肝血管瘤可分为以下四型： ❖ (1)海绵状肝血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不
等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔, 纤维隔内见有小血管及小胆管。最常见血管瘤 ❖ (2)硬化性肝血管瘤,其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。 ❖ (3)血管内皮细胞瘤,血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。 ❖ (4)肝毛细肝血管瘤,血管腔窄,纤维间隔组织多。 ❖ <5cm为小血管瘤，5-10cm血管瘤，10-15cm巨大血管瘤，>15cm 特大血管瘤
❖ （2）胃肠道症状：可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、 呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等；
❖ （3）压迫症状：巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。 压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫门静脉系统，可出现脾大和 腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可 出现消化道症状等；
❖ 解剖第一肝门，分别游离钳夹，切断肝左A、左肝管、门静脉右支， 残端关闭。游离左半肝，沿左、右肝分界电刀切开肝包膜，离断肝 组织，遇管状结构给予结扎至第二肝门。切断肝左静脉，残端以血 管线关闭。解剖胆囊三角，结扎，切断胆囊管、胆囊A。钝性加锐性 将胆囊浆膜下游离，完全切除胆囊。局部切除尾状叶、右前叶肿物， 肝创面彻底止血。于网膜孔、肝创面下各置胶管引流，清点敷料器 械无误后关腹。
❖ 肝血管瘤大小不一,自针尖大小至人头大,大者可占满腹腔。多数小于 4cm。但有报导最大的可达60cm,重20kg。一般来说直径>=10cm者 为巨大肝血管瘤。
❖ 肝血管瘤外观呈紫红色或蓝紫色。可呈不规则分叶状。质地柔软或 富有弹性感。切面示蜂窝或海绵状,有血栓及纤维疤痕区,偶伴钙化或 整个血管瘤呈钙化。疾病末期象疤痕,因而称硬化性血管瘤。
护理查房— 肝血管瘤
张利利
病例介绍
❖ 患者女性，39岁。 ❖ 主诉：查体发现肝占位性病变20天。 ❖ 病史：患者20余天前，因病毒性肝炎在当地医院住院诊治。住院时
行腹部CT示见肝内占位、考虑血管瘤，为进一步诊疗入院。 ❖ CT：1、肝内占位、考虑血管瘤，2、胆囊炎，3、腹水
肝血管瘤手术过程
❖ 麻醉满意后，取平卧位。