2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容一月份抗菌药物的合理应用（1）二月份抗菌药物的合理应用（2）三月份医疗质量管理四月份危急值管理制度五月份医疗质量管理六月份临床合理用药管理制度七月份医疗质量管理的措施和方法八月份医疗质量管理九月份危急值管理制度十月份医患沟通管理制度十一月份转诊制度十二月份一月份医疗质量与安全教育培训记录时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：抗菌药物的合理应用（1）一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

二、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

二月份医疗质量与安全教育培训记录时间2015.2.10 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：抗菌药物的合理应用（2）常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择第一、二代头孢菌素；头孢颅脑手术曲松颈部外科（含甲状第一代头孢菌素腺）手术经口咽部粘膜切口第一代头孢菌素，可加用甲的大手术硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻阑尾手术肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素，有反复感肝胆系统手术染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/ 舒巴坦胸外科手术( 食管、第一、二代头孢菌素，头孢肺)曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，环丙泌尿外科手术沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术( 骨折内固第一、二代头孢菌素，头孢定术、脊柱融合术、曲松关节置换术)第一、二代头孢菌素或头孢妇科手术曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑第一代头孢菌素（结扎脐带剖宫产后给药）注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2 g；头孢拉定1-2g ；头孢呋辛 1.5g ；头孢曲松1-2g ；甲硝唑0.5g。

3. 对β- 内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。

必要时可联合使用。

4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

时间2015.3.11 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：医疗质量管理医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。

院长是医疗质量管理的第一责任人。

医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

时间2015.4.10 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：危急值管理制度一、定义“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、报告范围1. 心电检查1.1 急性心肌梗死。

1.2 严重及恶性心律失常包括：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T 间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；二度II 型及二度II 型以上的房室传导阻滞；快频率的窦性心动过速（>180 次/ 分）以及显著的窦性心动过缓（<40 次/ 分）；窦性停搏（>3 秒）或窦性静止（>3 秒），24h 动态心电图停搏(>5 秒）。

2. 放射检查（MR、CT、X 线）2.1 中枢神经系统包括：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/ 外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅内急性大面积梗死（范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血>30ml。

2.2 骨关节系统包括：脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及（或）液气胸。

2.3 呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸>2/3 ，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。

2.4 循环系统包括：心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤；动脉瘤破裂出血。

2.5 消化系统包括：消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）; 急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。

3. 内镜检查3.1 食管或胃底重度静脉曲张和/ 或明显出血点和/ 或红色征阳性和/ 活动性出血。

3.2 胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。

3.3 巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。

3.4 上消化道异物（引起穿孔、出血）。

4. 超声检查4.1 夹层动脉瘤4.2 盆腹腔出血4.3 内脏破裂4.4 大量心包积液，有心包填塞4.5 急性动脉血栓5. 检验检查警戒值范围单位备注项目名称低值高值mmol/钾 2.5 6.5血浆Lmmol/钠110 155血浆L电解质mmol/氯75 120血浆L1.5 儿科：mmol/钙血浆3.41.75 L2.8 新生儿：mmol/葡萄糖血浆2.2 L55.5胆红素（新生307. umol/ --血浆儿）8 L880血液生umol/肌酐--化项目（急血浆L）动脉二氧化碳分压13 33 mmHg血动脉氧分压40 - mmHg血成人：成人：50 新200g/L 全血血常规血红蛋白浓度生儿：60新生（血液儿：科复查220标本除*10 9/ 外）全血白细胞计数0.5 50L15（血液病*10 9/血小板计数全血除外）1000L血浆凝血酶原5 30 秒血浆时间（PT）凝血功活化部分凝血能活酶时间80 -- 秒血浆(APTT)D-二聚体 1.5 -- g/L 血浆三、报告与登记1. 门、急诊病人“危急值”报告程序门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑“危急值”时，应详细记录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否重新复检。

医技科室工作人员发现门、急诊患者在检查（验）时出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。

2.登记管理“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录"原则。

各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

四、管理和考核1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。

科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。

2.“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容，医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

六、本制度由医务科负责解释。

时间2015.5.20 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：医疗质量管理1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

时间2015.6.23 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：临床合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。

一、医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。

二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。

三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。