序号
主要安全措施
确认人签字
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证，一人监护、一人操作
2
在防爆场所使用的电源、电器元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施补充
拆线日期
电工操作人
遗留安全隐患
临时用电部门意见
设备保全处意见
注：本许可证一式三份，申请部门、设备保全处、安环办各一份，填写字迹清晰、易于辨识。
XX有限公司
临时用电作业许可证
申请作业单位
表号
作业内容
申请用电人
施工地点
用电设备容量、电压
电源接入点
电工操作人
临时用电时间
从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
风险
分析
1、临时用电作业主要存在的危险：
□触电 □机械伤害 □物体打击 □噪声 □粉尘 □高空坠落 □失火 □爆炸
2、其它方面：（自行填写）