十大潜在风险的预防措施及处理规范康复科戚瑾雯一、跌倒/坠床（一）预防1.护士按照《跌倒/坠床评估表》认真评估患者跌倒/坠床的风险等级，制定针对性防范措施，并有效落实。

2.护理人员对跌倒/坠床高危险患者重点观察并班班交接。

3.责任护士及时对患者和家属进行宣教，使其充分了解预防患者跌倒/坠床的重要意义。

4.护士长定期督查跌倒/坠床防范措施落实情况。

（二）处理1.患者一旦发生跌倒/坠床事件，当班护士立即报告值班医师进行伤情认定并安慰患者。

2.测量生命体征，配合医生紧急处理，病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车上。

3.耐心听取患者主述，进行必要的全面检查，患者未造成骨折及器质性伤害，护士长及当班护士应给予患者密切的观察及重点的护理；发生骨折等器质性伤害，按疾病常规进行治疗及护理或抢救。

4.由病区主任及护士长对患者及家属做好告知、解释工作，如患者与家属不能理解引起纠纷，按医院医疗事故处理条例处理。

5.护士加强巡视，密切观察病情，协助生活护理。

6.病区做好登记、上报工作。

二、压疮患者住院期间积极消除诱因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换。

每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

1、避免局部组织长期受压：1）有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身，2）保护骨隆突出处和支持身体空隙处，3）正确使用器具。

2、避免摩擦力和剪切力的作用。

3、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环：1）对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生，2）经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。

不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6、合理配置人力资源，保证基础护理落实。

7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

8、建立压疮上报制度。

三、管路滑脱（一）预防1、对置管的患者进行管路滑脱高危因素评估，确定管路滑脱高危人群。

新置入、院外/转科带入管路需首次评估；患者出现意识状态等病情变化，合作程度、固定状态发生改变时应再次评估。

2、评分≤8 分为导管滑脱Ⅰ度危险，导管滑脱风险较低，采取常规防范措施；评分＞8 分为导管滑脱Ⅱ度或Ⅲ度危险，应建立导管滑脱风险评估表及导管滑脱高危人群跟踪评估表，并采取相应的防范措施；8 分＜评分≤12 分为Ⅱ度危险，每天跟踪评估记录一次；评分＞12 分为Ⅲ度危险，每班跟踪评估记录一次。

3、护理人员落实导管滑脱防范措施，严格遵守导管护理操作规程，各种导管妥善固定，标识规范醒目，按时巡视，保持引流通畅，告知患者、家属防范导管滑脱注意事项，根据情况合理安排家属陪伴。

床头悬挂“预防导管滑脱”警示标识，躁动不安的患者在家属或病人同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。

必要时遵医嘱使用镇静剂。

4、按分级护理巡视病房，对管路滑脱高风险患者及高危管路加强观察，发现病情变化、管路或引流异常，及时处理。

观察管路放置部位、置管时间、是否通畅、引流液性质及量等。

仔细检查管路固定、管路接口处连接牢固妥当：发现患者出汗、敷贴卷边、固定松脱等及时加固，或更换敷贴/胶带；执行预防跌倒安全措施，防止跌倒导致管路滑脱。

5、落实宣教：患者及陪护知晓留置管路目的、重要性及存在的风险因素。

管路勿受压、打折，避免局部剧烈活动；保持固定部位干燥、清洁。

管路固定出现异常，置管部位出现红肿、疼痛、渗血、渗液等，应及时通知医护人员，切勿自行拔管。

在医护人员指导下，配合实施安全、有效的保护性身体约束。

置管患者活动，应在护士指导下进行。

（二）处理1.迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

2.立即向护士长汇报，在 24 小时内通过医疗安全（不良）事件上报系统及时上报护理部，详细记录导管类型、发生管路滑脱的具体情况、应急处理措施、有无并发症等。

3.护士长组织科室护士认真分析讨论，制定改进措施，以防各种管路滑脱，不断改进工作，保证护理安全。

四、烫伤（一）预防1.凡昏迷、瘫痪、麻醉后24小时内、有感觉功能障碍的患者，一般情况下不使用热水袋保暖，新生儿禁用热水袋保暖。

2.老年、小儿、危重患者慎用热水袋。

3.使用前必须检查热水袋有无老化、渗水、漏水。

4.水温一般患者控制在≤70℃，危重患者、小儿、老年患者控制在≤50℃。

5.热水袋外必须套有布套，或用两层棉布包裹。

6.使用热水袋的患者，应加强巡视，观察热水袋接触部位的皮肤情况并做好护理记录。

7.使用烤灯患者，烤灯距离患者皮肤＞30cm，时间≤30分钟。

（二）处理1.护士一旦发现患者烫伤，应立即报告值班医师和护士长。

2.烫伤处理的原则是立即降低烫伤部位的中心温度和止痛、防渗出。

具体措施：(1)遵医嘱在烫伤部位涂上软膏。

(2)纱布覆盖，使用绷带加压包扎，以防渗出起泡。

(3)在绷带加压包扎后的烫伤部位，使用冰袋冰敷24小时，降低温度。

(4)冰袋使用注意事项：冰袋外使用布套。

冰敷期间应加强巡视，密切观察，以防冻伤。

做好巡视记录。

3.根据医嘱给予治疗：（1）烫伤局部如有水泡产生，可使用安尔碘消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽尽泡内渗液，然后涂上软膏，无菌纱布覆盖，每天换药至痊愈。

（2）烫伤局部如有皮损发生，可使用1%碘胺嘧啶银霜或其它有效局部抗菌药物换药，直至痊愈。

4.烫伤发生后，应做好患者的安抚工作，征得患者谅解。

如患者及家属不能谅解，纠纷一旦发生，立即上报医务处，按程序办理。

五、误吸（一）预防1.评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。

鼻饲时确定胃管在胃内，评估是否有胃潴留，抬高床头，鼻饲速度不宜过快。

鼻饲时避免过度搬动患者，翻身及吸痰时暂停鼻饲，鼻饲后保持体位30min。

按时回抽观察胃残留情况，定时冲管，保持鼻饲管通畅。

2.给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态.食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。

患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。

3.护士协助患者进食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。

要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。

4.气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1～3d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，吞咽型者才可拔除胃管，经口进食。

对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。

5.鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。

加强监护、抢救意识，随时作好抢救准备。

（二）处理1.当患者发生误吸时，大声呼救并通知医生。

2.患者处于意识清醒时，取站立体位前倾位，护士站在患者身后，两臂绕至患者腹前抱紧，一手握拳以拇指顶住患者腹部，可略高于脐上、肋缘下，另一手与握拳的手紧握，并以突然的快速向上冲力向患者腹部加压，可反复多次，异物从喉喷向口腔冲出；当患者处于昏迷状态时，可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，护士以跪姿跨于患者胯处，以一手置于另一手之上，下面手掌根部放在患者腹部，以快速向上冲力挤压患者腹部，同时进行负压吸引。

3.检测生命体征和血氧饱和度，如果出现严重发绀，意识障碍及呼吸异常，应立即报告医生，再采用简易呼吸器维持呼吸、胸外心脏按压等急救措施。

4.做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品。

5.通知家属，向家属交待病情。

6.待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，放置以后再发生类似的情况。

六、窒息（一）预防1.对带有气管插管、气管切开导管的患者认真评估，掌握气道情况，告知患者及家属留置气管插管、气管切开导管的重要性及预防堵管的有效措施。

2.加强护士规范化教育及培训，规范吸痰及气管切开护理，严格遵守操作规程。

3.加强翻身拍背，气道湿化，及时吸痰，保持气道通畅。

4.加强责任心，按时巡视病房，如患者出现气道不畅甚至堵管情况，应立即通知医生给予处理并做好患者及家属的解释工作。

5．对带有气管插管、气管切开导管的患者重点交接班。

6、加强家属及陪伴人员的安全宣教及管理，严禁家属及陪伴人员完成吸痰、气道护理等工作。

7．进行口腔护理操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。

对于清醒病人，操作前询问其有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松脱，假牙是否活动等。

如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。

对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。

夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。

（二）处理1. 病人发生窒息，应迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻，使病人尽早脱离缺氧状态。

2.经口、鼻腔机械吸痰，清除口腔内异物，同时刺激咽部咳嗽反射，有利于异物清除，如病人呼吸突然停止，应用环甲膜穿刺建立紧急人工气道。

必要时行气管插管或切开及纤维支气管镜，有利于堵塞物得到迅速彻底的清除，建立起有效的呼吸道。

3.抢救时应充分高流量给氧，直到缺氧状态缓解后调节氧流量。

七、输液渗漏（一）预防1. 提高穿刺成功率：加强基本功的训练，提高静脉穿刺的成功率，力求一针见血，穿刺是避开关节，穿刺成功后要妥善固定好针头，采用保护性约束，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法，同一静脉尽量避免多次反复穿刺。

2. 血管的选择：首先应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针。

其次，评估静脉血管的弹性、粗细及位置，根据血管选择合适的头皮针。

有计划地使用静脉，一般由远端到近端。

尽量使用留置针，使用留置针时选择直的血管，因留置针导管柔软，不宜损伤血管，轻微活动不会发生外渗，而且留置针一般可保留3～5天，避免反复穿刺，保护了血管。

3. 掌握药物的性能、特点及使用注意事项：注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立两条静脉通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部组织坏死，刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输注刺激性强的药物。

在使用刺激性大的药物过程中，密切观察必须确保针头在血管内。

4. 提高病人的预防意识：输液前告诉病人药物外渗透后导致的后果，输上液后交待注意事项，勿动静脉肢体，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。

5. 加强责任心、多巡视：特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密切观察注射部位，要进行床头交接班。