学生特异体质、特定疾病和心理异常情况班级统计表
班级： 班主任签名： 学生特异体质、特定疾病 出生年月 或者异常心理状况说明 统计日期： 健康现状 正常 较差 年 月 日
姓名
性别
应对措施 需告知其 卫生室备 及注意事 他学校教 联系电话 备注 案情况 项 师姓名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
班主任须知：1、学生特异体质、特定疾病和心理异常说明包括调查家长（监护人）和学校查体反馈。2、对需要学科老师、卫生 室人员、家长（监护人）配合的必须尽到告知和协调责任。3、本表涉及学生个人隐私内容的，应当依法予以保密。