【最新整理,下载后即可编辑】一般情况及头颈部检查评分表一、目的通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用,收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等;2、触诊头颅;3、视诊双眼及眉毛;4、分别检查左右眼的近视力(用近视力表);5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜;6、检查泪囊;7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜;8、检查面神经运动功能(皱额、闭目);9、检查眼球运动(检查六个方位);10、检查瞳孔直接对光反射;11、检查瞳孔间接对光反射;12、检查集合反射;13、观察双侧外耳及耳后区;14、触诊双侧外耳及耳后区;15、触诊颞颌关节及其运动;16、分别检查双耳听力(摩擦手指);17、观察外鼻;18、触诊外鼻;19、观察鼻前庭、鼻中隔;20、分别检查左右鼻道通气状态;21、检查上颌窦,有无肿胀、压痛、叩痛等;22、检查额窦,有无肿胀,压痛、叩痛等;23、检查筛窦,有无压痛;24、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔;25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底。
三、注意事项1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和良好的医德修养。
2.检查过程中,应注意避免交叉感染。
3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。
一般情况及前侧胸肺部检查评分表一、目的运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查,收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、暴露胸部;2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等;3、触诊左侧乳房(四个象限及乳头);4、触诊右侧乳房(四个象限及乳头);5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结;6、用左手触诊右侧腋窝淋巴结;7、触诊胸壁弹性、有无压痛;8、检查双侧呼吸动度;9、检查双侧触觉语颤;10、检查有无胸膜摩擦感;11、叩诊双侧肺尖;12、叩诊双侧前胸和侧胸;13、听诊双侧肺尖;14、听诊双侧前胸和侧胸;15、检查双侧语音共振三、注意事项1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和良好的医德修养。
2.检查过程中,应注意避免交叉感染。
3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。
4.医师应站在病人右侧。
检查病人前,应有礼貌地对病人做自我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病人密切配合。
检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。
6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反腹部体格检查一、目的了解腹部的健康情况,及时发现疾病、趁早医治。
二、实施要点1.观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。
2.听诊肠鸣至少1分钟、听诊腹部有无血管杂音。
3.叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。
4.检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音(经脐平面先左后右)。
5.浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)、深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)。
6.在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。
7.检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。
8.双手法触诊脾脏;如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏。
9.双手法触诊双侧肾脏。
10.检查腹部触觉(或痛觉)、检查腹壁反射。
三、注意事项1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和良好的医德修养。
2.检查过程中,应注意避免交叉感染。
3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。
脊柱及四肢检查一、目的通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。
二、实施要点(一)脊柱检查1.脊柱弯曲度(1)生理性弯曲(2)病理性弯曲①颈椎变形:先天性斜颈,患侧胸锁乳突肌隆起。
②脊柱后凸:佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变、脊髓压缩性骨折等③脊柱前凸:晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等④脊柱侧凸:姿势性侧凸、器质性侧凸。
2.脊柱活动度(1)检查方法:让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察其活动情况。
(2)活动受限:脊柱活动度障碍见于软组织损伤、脊椎脱位、椎间盘脱出、脊椎骨折、骨质增生与破坏、结核等。
3.脊柱压痛与叩击痛(1)压痛:以右手拇指自上而下逐个按压棘突及锥旁肌肉,观察有无疼痛。
(2)叩击痛:①直接叩击,用叩诊锤或手指直接叩击各脊椎棘突;②间接叩击,左手置于病人头上,右手半握拳以小鱼际部叩左手背,如有病变,相应部位有疼痛,称为传导痛,见于脊柱结核、脊柱骨折及椎间盘突出等。
4.记住检查的几种特殊试验(1)颈椎特殊试验①Jackson压头试验:阳性多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。
②前屈旋颈试验:阳性多提示颈椎小关节的退行改变。
③颈静脉加压试验:脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高,也用于下肢坐骨神经痛(腰椎管内病变)④旋颈试验:椎动脉型颈椎病。
(2)腰骶椎的特殊试验①摇摆试验:②拾物试验:阳性为腰椎间盘突出,腰肌外伤及炎症。
③直腿抬高试验:抬高不足70,且伴有下肢后侧的放射性疼痛,则为阳性,见于腰椎间盘突出症,单纯性坐骨神经痛。
④屈颈试验:见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者,屈颈时,硬脊膜上移,脊神经根被动牵扯压迫,下肢放射痛。
(二)、四肢与关节检查1.上肢(1)长度(2)肩关节:①外形:肩关节弧形轮廓消失肩峰突出,呈“方肩”---肩关节脱位或三角肌萎缩。
两侧肩关节一高一低,颈短耸肩---先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。
锁骨骨折,远端下垂,使该侧肩下垂,肩部突出畸形如戴肩章状---外伤性肩锁关节脱位,锁骨外端过度上翘所致。
②运动:冻结肩---肩关节周围炎。
肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性。
③压痛点(3)肘关节①形态:携物角>15°为肘外翻,<15°为肘内翻。
②运动③触诊(4)腕关节及手1)外形:功能位置—握茶杯姿势。
休息姿势—半握拳状。
2)局部肿胀与隆起:手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎,骨性关节炎(特征性的Heberden’s结节)。
3)畸形:①腕垂症:桡神经损伤。
②猿掌:正中神经损伤。
③爪形手:尺神经损伤,进行性肌萎缩;骨髓空洞症和麻风等。
④餐叉样畸形:colles骨折。
4)杵状指:指手指或足趾末端增生、肥厚,呈杵状膨大,指甲从根部到末端呈弧形隆起。
可能与肢端慢性缺氧、代谢障碍、中毒性损害有关(缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张,因血流丰富软组织增生,末端膨大。
常见于支气管肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、发绀型先天性心脏病、感染性心内膜炎、肝硬化等。
5)匙状指(反甲):指甲中部凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面有条纹呈匙状。
常见于缺铁性贫血和高原疾病,偶见于分湿热和甲藓。
6)运动2、下肢(1)髋关节:步态视诊:①跛行:髋关节结核,暂时性滑膜炎,股骨头无菌性坏死等②鸭步:先天性双侧髋关节拖尾,髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。
③呆步:髋关节强直,化脓性髋关节炎。
三、注意事项:1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和良好的医德修养。
2.检查过程中,应注意避免交叉感染。
3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。
4.医师应站在病人右侧。
检查病人前,应有礼貌地对病人做自我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病人密切配合。
检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。
6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻动病人,力求建立规范的检查顺序。
通常首先进行生命征和一般检查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查,必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。
根据病情轻重、避免影响检查结果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。
8.在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9.应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察,有助于补充和修正诊断。
四、评分表:神经系统检查评分表一、目的判断神经系统有无损害及损害的部位和程度,即解决病变的“定位”诊断。
二、实施要点生理反射1.浅反射:刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。
临床常用下几种:(1)角膜反射检查方法:嘱被检查者向内上方注视,医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。
正常时可见被检查者眼睑迅速闭合,称为直接角膜反射。
如刺激一侧角膜,对侧也出现眼睑闭合反应,称为间接角膜反射。
直接角膜反射消失见于患侧面瘫,直接及间接反射皆消失,见于患侧三叉神经(眼支)病变及深昏迷病人。
(2)腹壁反射检查方法:嘱病人仰卧,两下肢稍屈以使腹壁放松,然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。
正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。
(3)提睾反射检查方法:用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤,在正常人可引起同侧提睾肌收缩,使睾丸上提。
(4)跖反射检查时:嘱病人仰卧,髋及膝关节伸直,医师以手持病人踝部,用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧,正常表现为足跖向足跖面屈曲,反射中枢在骶髓1~2节。
(5)肛门反射、咽反射等。
2.深反射:刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的,故称深部反射。
临床常用的深反射的检查如下:(1)肱二头肌反射:病人前臂曲肘90度,手掌朝下,检查者以左手托住该臂肘部,左拇提置于肱二头肌肌腱上,右手持叩诊锤叩击左手拇指,正常反应为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。
反射中枢在颈髓5~6节。
(2)肱三头肌反射:病人上臂外展,前臂半屈,检查者左手托住病人肘关节,然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱,反应为肱三头肌收缩,前臂稍伸展。
反射中枢在颈髓6~7节。
(3)桡骨膜反射:病人的前臂半屈半旋前位,检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。
正常反应为屈肘、前臂的旋前。
反射中枢在颈髓5~6节。
病理反射只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。
病理反射的出现是锥体束损害的确证,说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。
1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善,可以出现上述反射现象,且多侧对称。
成年人若出现上述反射现象则为病理反射。
临床常用的病理征有:1.巴彬斯基征:检查方法同跖反射。
阳性表现为拇趾背屈,其余四趾呈扇形散开。
2.奥本汉姆征:检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移,阳性表现同巴彬斯基征。
3.戈登征:用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位,然后以适度的力量捏压,阳性表现同巴彬斯基征。
4.查多克征:用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。
阳性表现同巴彬斯征。
以上4种测试方法不同,但阳性结果表现及临床意义相同,一般情况下,在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征,但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。