肺炎疫苗（二类）接种知情同意书
【疾病简介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起，通过呼吸道传播。

典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。

在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能底下患者发病时，病情大多危重，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。

接种肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段。

【可选产品】由巴斯德公司生产的23价肺炎球菌多糖疫苗，至少代表了90%从血液中分离的肺炎球菌菌型及85%从一般无菌部位分离的肺炎球菌菌型。

产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为***元/支。

产品商品名：优博23。

本市统一产品编码******，统一产品简称〔肺炎-巴斯德- 非活-艺1廿三价预充〕。

【推荐受种者】≥2岁人群，尤其是患慢性病、体弱、免疫功能低下的人群和老年人。

【接种原则】为了预防肺炎球菌肺炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】一般接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。

【接种剂量】每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】本产品仅适用于预防肺炎球菌引起的疾病；孕妇避免接种；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

发放本知情同意书的接种单位：__________________
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐
的产品。

受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日
***市疾病预防控制中心统一印制
***市***律师事务所监制
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