结论
腹腔镜胆总管探查术 1.安全可行 2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低 3.一期缝合或T管引流需严格掌握手术适应症，不可完全
摒弃T管使用
目前胆总管结石治疗的热点
双镜联合治疗
胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术
LC+preoperative ERCP
优势:
微创，术前ERCP能直观续全层缝合；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合
6.温氏孔置腹腔引流
操作体会和注意事项
1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜；
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计
2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约1200例， 术后并发症11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管
电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术4例。
1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后缓解7例， 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流；
电解质紊乱
Meta分析
PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。 检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例， 均为一期缝合或留置T管。
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
3.胆总管切口位置：胆总管、 肝总管与胆囊管交界处，血管 分布较少；肝十二指肠韧带 组织增厚、纤维化，解剖困难 可用头皮针穿刺确定胆总管
4.切开胆管时不要偏向一侧， 避免损伤胆总管3点/9点处血管； 5.胆管表面小血管网电凝预处理， 无明显扩张、壁薄胆管切开使用 剪刀或切开刀，切口周围小血管出血， 少用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗；
操作体会和注意事项
11.引流管放置：温氏孔粘连应分离， 引流管前端应放于温氏孔内1.0cm左右， 引流管顺弧度由深至浅斜行引出， 手术结束时边放气腹边观察引流管 位置及长度是否适宜，随时调整。
操作体会和注意事项
12.建议使用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，有合成夹压迫十二指肠形成 内瘘的报道。夹闭时注意与胆管的安全距离、注意施夹角度，避免胆管压迫。 丝线结扎胆囊管利于调整结扎位置，减少胆囊管残留，降低远期小胆囊形成 机率，避免胆管压迫。
• 2005年363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取
石术。2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近3000余例，其 中一期缝合近2500余例，T管引流500余例。
适应症及禁忌症
适应症：胆总管扩张（≥6mm）、疑有病变 禁忌症 1，多发肝内外胆管结石 2，胆总管下端狭窄 3，其他同开腹手术的禁忌症
2.胆总管缝合处裂开伴出血1例，再次腹腔镜探查、一期缝合； 3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏1例，再次腹腔镜探查、T管引流； 4.肝包膜下血肿1例，再次腹腔镜探查、腹腔引流；
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体会
1.全麻，四孔法 2.切除胆囊
手术方法
3.途径选择 ：经胆总管；
4.胆道镜探查取石
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差 异；而在远期并发症发生率无差异。
结论：在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以 缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来 并发症。
操作体会和注意事项
6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过 取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合
操作体会和注意事项
7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤 及拉碎结石； 注意胆道冲洗压力， 20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人1m。
压力过高可造成胆道感染， 小结石易冲至肝内遗漏
8.5-0PDS线全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切 口2mm，必要时可行胆管表面组织间断缝合，可明显降低术后 胆漏风险；
劣势：
1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案 需实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即使术 前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
操作体会和注意事项
9.胆总管继发结石要警惕胆囊管残余 结石可能，可用血管钳钳夹或胆道镜
探查胆囊管-胆总管汇合部明确；
10.取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，套石篮顺利通过十二指 肠乳头；十二指肠乳头辨认需确切，胆总管下端反复炎症后可狭窄，造成乳 头假象，其下方可能残留结石；反复多次以套石篮探查十二指肠乳头可导致 术后乳头水肿、胆管压力增高，增加胆漏风险。
胆总管探查手术后缝合方式
T-tube DrainageT管引流 Primary Suture 一期缝合
T管引流适应症
1.重症急性胆管炎 2.重度梗阻性黄疸 3.胆总管下端良恶性狭窄 4.胆道病变复杂者或术中可疑胆道损伤或术中胆道损伤后即时修复等情况 5.肝内外胆管结石、胆总管多发结石
腹腔镜胆总管探查术
• 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 • 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。