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20
直肠癌辅助放化疗
术前放疗，化疗推荐氟尿嘧啶类
距肛缘＜12cm直肠癌，临床诊断为Ⅱ/Ⅲ 直肠癌推荐术前放疗化疗
姑息性放疗适用于不能切除的肿块
不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根 治性放疗
术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋 巴转移切缘阳性，提倡术后放疗
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21
切缘阳性定义为:
急诊手术不推荐同时切除 可根治复发性结直肠癌建议分
阶段切除
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29
结直肠癌术后肝转移治疗
原发灶无复发 肝转移灶能完全切除 肝切除低于70%（无肝硬化者） 可先行新辅助治疗
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30
结直肠癌肺转移外科治疗原则
原发灶必须彻底切除后 联合化疗 肺切除后必须维持足够功能
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N
M
Ⅰ期
1-2
0
0
(Dukes A)
Ⅱ期
3-4b 0
0
(Dukes B)
Ⅲ期 (Dukes C)
Ⅳ期 (Dukes D)
1-4 任何
1-2 0 任何 1
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6
结直肠癌诊断
临床表现及体检实验室检查 内窥镜检查 取病理 影像检查 CT MR 钡灌肠
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7
鉴别诊断
结肠癌鉴别
溃结 阑尾炎 肠结核 血吸虫 性肉芽肿 阿米吧肉芽肿
对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠 切除
肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除 结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得
到病理，建议剖腹探查
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13
行腹腔镜辅助（满足如下条件） 1. 有经验的外科医师 2. 原发灶不在横结肠 3. 无影响手术的腹腔粘连 4. 无急性梗阻或穿孔 5. 保证能行全腹腔探查
Hale Waihona Puke 可整理ppt14引起梗阻的可切除结肠癌
推荐Ⅰ期切除吻合，或切除肿块，近端 造口,远端闭合。或直接造瘘。Ⅱ期切 除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手 术，建议解决肠梗阻。
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15
直肠癌的外科治疗
手术探查及处理原则同结肠癌
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16
直肠癌经肛门切除条件如下
侵犯肛周径＜30% T1肿瘤 肿瘤＜3cm，活动不固定 距肛缘8cm以内 内镜下切除息肉，病理学不确定。 高中分化
10
锐性分离技术 处理肿瘤滋养血管从远及近 切除后更换手套器械等 如无出血、梗阻、穿孔，失去根
治机会，不提倡姑息切除原发灶。
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11
早期结肠癌，建议局切
根部切缘有浸润则行规范根治术 直径超过2.5cm绒毛状腺瘤癌变率高，推
荐规范根治术
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12
进展期结肠癌，应区域性清扫场旁， 中间，系膜根部淋巴结。
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17
进展期直肠癌
遵循全系膜切除原则 锐性分离 系膜远切缘≥5cm
肠壁远切除≥2cm 在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常 功能
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18
引起梗阻可切除直肠癌
行Ⅰ期切除，或Hartmann术 先造瘘后Ⅱ期切除
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19
肿瘤较晚不能切除，或不能 耐受手术，可行姑息性治疗 。
肿瘤距切缘＜1mm或电刀切缘 可见癌细胞
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22
结直肠癌肝转移治疗原则
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23
定义：
①同时性肝转移-----在原发灶确诊时 同时发现肝转移，或原发灶根治术后六 月内发生的肝转移
②异时性肝转移------术后六个月后 发生的肝转移
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24
结直肠癌确诊时肝转移治疗
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直肠癌鉴别
痔 肛瘘 阿米巴肠炎
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8
开腹探查
经各种诊断手段尚不能确诊而高度 怀疑本病
出现肠梗阻，保守治疗无效 可疑肠穿孔 保守治疗无效的消化道大出血
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9
结肠癌的外科治疗规范
全面探查，由远至近，记录重要脏器 探查结果。
切除足够肠管，清扫区域淋巴，整块 切除。
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结直肠癌诊疗规范
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1
结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会（AJCC）/国 际抗癌联盟（UICC）结直肠癌
TNM分期系统（2010年第七版）
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2
原发肿瘤（T）
Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有 层
T1 肿瘤侵犯黏膜 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵
中低位直肠癌，检查系膜完整性，环周切 缘侵犯情况
建议检出至少12枚淋巴结
确定为复发或转移性结直肠癌，检测肿瘤
组织K-ras基因
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35
谢谢
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36
31
结直肠癌辅助化疗
Ⅱ期应当确认有无以下高危因素： 组织学分化差,T4 血管淋巴结浸润 术前肠穿孔 检出淋巴结不足12枚
如无高危因素建议随访，或单用 氟尿嘧啶类
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32
Ⅱ-Ⅲ期 奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸 伊立替康+氟尿嘧啶+四氢叶酸 奥沙利铂+卡培他滨 伊立替康+卡培他滨 化疗时限不超过6个月 Ⅳ期
推荐联合靶向治疗，西妥昔单抗或贝伐珠单 抗
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33
结直肠癌术后随访
二年内三月一次复查体检CEA CA199 肝B超 胸片
二年后半年一次 五年后一年一次 腹盆腔CT或MR一年一次 肠镜一年一次，无异常可2-3年一次
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34
病理组织学检查
切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记 录肿瘤远侧及近侧切缘距离
犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
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3
区域淋巴结（N）
N1 有1-3枚区域淋巴结转移
N1a 有1枚区域淋巴结转移
N1b 有2-3枚区域淋巴结转移
N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直 肠周围组织内有肿瘤种植, 无区域淋巴结 转移
25
手术同时切除肝转移是 治愈最佳方法。
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26
适应症：
全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝 脏≥50% 同时切除原发灶及转移灶，条件是肝转 移灶小,位于周边或局限于半肝，切除量 低于50%
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27
禁忌症：
原发灶不能彻底切除、全身状况
不允许、术后残余肝脏容积不够
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先切除原发灶，4-6周后再行 肝转移切除
N2 有4枚以上区域淋巴结转移
N2a 4-6枚区域淋巴结转移
N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
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4
远处转移（M）
M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位
（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部
位或腹膜转移
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5
分期和Dukes关系
T