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烧伤面积不足10%
重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积
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10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述
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百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道
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烧伤或有较重的复合伤
特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面
•
积20%以上；或已有严重并发症
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烧伤的临床分期
休克期（急性渗出期） 2～3h最快,8h 达高峰，12～36h减缓，48h后趋于稳定。
BE mmol/
L
-7.8 ↓
SaO2 %
93.9
06-11 7.430 27.2 ↑ 152 19.2 -6.3 ↓ 100
06-19 7.399 40.1 ↑ 19.1 23.0 -0.1 99↓
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其它检查
★X线提示： 右髌骨外上份透亮线影，骨折？
后证实无骨折
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•相关疾病知识
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烧伤病人的护理
器功能的维护 护理：密切观察；协助处理创面；正确使
用抗生素；做好消毒隔离和一般护理。
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主要护理问题
1、疼痛：
2.皮肤完整 性受损
3.体液不足
4.躯体移动障 碍
主要护理问题
5、电解质 紊乱
6.舒适的改 变
7.便秘
8. 营养失调 （低于机体需 要量）
主要护理问题
9、焦虑、 恐惧
10、自理缺陷
11.自我形 象紊乱
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病情介绍
• 股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、 活动性出血，右臀部及大腿外侧散在大量小 创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度 污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液， 部分伤口活动性渗血；小腿外侧散在大量小 创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度 污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液， 部分伤口活动性渗血，四肢活动、无明显畸 形，未扪及骨擦感及假关节活动，末梢循环 欠佳，感觉良好。
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病情介绍
• 专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在， 胸腰背部大量黑色煤渣覆盖，散在大量小 创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重 度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、 渗液，部分伤口活动性渗血，右上肢散在 大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入， 伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧 灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右下 肢大腿中下段前方见约5㎝长软组织裂口，
• 06-13 输入人血白蛋白10 g卡文静脉营养液 匀速输入。
• 06-14 输入林格氏液1000ml，人血白蛋白 10 g 。并于氯化钾稀释液持续泵入。卡文静 脉营养液匀速输入。
• 06-15 输入人血白蛋白10g。
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病情介绍
• 06-16 行特大换药一次。输入A型去白细胞 悬浮红细胞3U,复方氨基酸500ml+结构脂肪 乳250ml。
② P<120次／分 ③ BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg ④ 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充
盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 —— 以上情况说明血容量已基本恢复
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烧伤创面处理
清创 包扎 暴露 切痂和植皮
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包扎疗法护理
适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。 护理：观察肢端血运；抬高患肢；保持
感染期 感染的威胁将持续到创面愈合。 早期；伤后2～3周组织溶解时等均可发生，痂下 感染可致“烧伤创面脓毒症” 。
修复期
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烧伤的治疗原则
保护烧伤病区，防止和清除外源性污 防治低血容量休克 预防局部和全身感染 促使创面早日愈合，减少瘢痕增生 防治器官的并发症
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烧伤的现场急救及转送
迅速脱离热源 抢救生命 预防休克 保护创面 快速转送
10.0 ↓ 86 ↓ 641 ↑
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生化检查
日期
钠
钾
钙 白蛋白
mmol mmol/ mmol/L g/L
/L
L
尿素 肌酐 谷丙转 谷草转 氮 um 氨酶 氨酶 um ol/L U/L U/L ol/L
06- 131↓ 3.61 3.06↓ 33.1↓ 11. 212 98 ↑ 183
10
2
↑
06- 137 3.47↓ 1.97 12
【护理要点】：
—— 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌 物），及时更换敷料
—— 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和 动脉搏动
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烧伤全身性感染的观察
临床表现 性格的改变、体温的骤升骤降、心率加 快、呼吸急促、创面骤变
实验室检查
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烧伤全身感染的预防
及时积极地纠正休克 正确处理创面 抗生素的应用和选择 营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏
全身反应：
血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失； 免疫功能降低；情绪反应。
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烧伤面积计算
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头面颈 3.3.3
双上肢 下肢 5.7.13.21
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小儿头面颈部
小儿双下肢
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手掌法
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烧伤深度判断
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烧伤严重性分度
轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。
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烧伤的定义
烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、 放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里 的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起 的组织损伤。
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烧伤引起的病理变化
局部：
轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。
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烧伤休克的液体疗法
早期补液方案: 伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。
Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液 1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和 电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1， 广泛深度烧伤者其比例可改为0.75： 0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液 2000ml。
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病情介绍
• 06-25 转胸外科继续治疗
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病员出入量情况：
日期
06-10 06-11 06-12 06-13 06-14 06-15 06-16
输入量 (ml) 13193
6050
5910 3524 4570 3400 2950
饮入量 (ml)
0
630
1150 550 900 960 400
大便 （ml)
➢第二个24小时：
—— 1/2已丧失量+生理需要量
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（4）补液原则
—— 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾
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（5）调节输液量和速度的指标
① 尿量：成人﹥ 30 ml／小时，小儿﹥ 1 ml／ Kg＊小时
（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤 者， ﹥ 20 ml／小时即可）
0
0
0 0 0 0 1
尿量 (ml) 3096
3242
3610 3150 4140 3780 3370
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• 诊断
爆震伤： ➢ 1、全身大面积皮肤软组织挫裂伤伴大量
软组织内异物 ➢ 2、创伤性休克 ➢ 3、全身大面积烧灼伤？
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相关检查
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血常规
日期 白细胞 中性细 (×109/L) 胞比率
06-12 5.34 80.9↑
= 烧伤面积（%） ×体重（kg）× 1.5ml + 2000ml
烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml，
儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg
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（2） 液体种类
• 晶体液：
✓平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 ✓等渗盐水
12.有感染的 危险
针对护理问题采取的护理措施
观察皮肤破损处情况。
暴露疗法：
q2h翻身，使
环境： 温度28-32 °C、 + 湿度70%及时吸净创
1 面渗液创面不覆盖任何 + 3 敷料或被单
用气垫床及软 枕预防压疮
+
2 4 q1h观察病人
意识、瞳孔及 生命体征的变 化，遵医嘱使 用镇痛药。
+
遵医嘱补液， 先晶后胶，先盐 后糖，先快后慢 防止补液过量
格氏液1000ml+5%GNS500ml。
06-11 03：00输入人血白蛋白10 g 09:00输入 人血白蛋白10 g 并予流质饮食 13:00补充林格 氏液1000ml+5%GNS1000ml 20：00又输入 林格氏液1500ml，复方氨基酸500ml+脂肪乳 250ml。
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病情介绍
• 06-12 09:05加用多索茶碱组液。输入林格氏 液1000ml，人血白蛋白10 g。22:00输入林 格氏液500ml+5%GNS500ml 加氯化钾2g。 卡文静脉营养液匀速输入。
护理疑难病例讨论
重症监护室——陈红玉 2014年6月28日
病情介绍
• 入院时情况：
• 患者许XX，男，38岁，汉族，已婚。因 “伤后意识不清，全身多处疼痛5小时”于 2014年6月10日 03:00:00入院。
• 入院查体：T:36℃，P:84次/分，R:17次/分， BP:88/43mmHg, 患者呈嗜睡状，急性痛苦 面容，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺未 闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音；腹平，全腹无压痛、反跳 痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢各 关节活动自如，双下肢无水肿。
烧伤休克的液体疗法
伤后第二个24小时，胶体和电解质为第 一个24小时的一半，水分补充仍为 2000ml。
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治疗配合
1. 补液的护理
• 补多少？（液体用量） • 补什么？（液体种类） • 如何补？（液体的安排） • 补液原则？ • 调节输液量和速度的指标