在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素D； 二磷酸盐 类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性 骨质疏松

使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则 免疫抑制剂治疗
IMN患者危险分级及治疗原则

低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度
率35％

血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药
:潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林20～30mg，3/日

高粘血症和高凝血症患者：低分子肝素5000 IU,
IH， 20-30d
减少因治疗所致的合并症：感染

IMN病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血 症，免疫抑制治疗等导致免疫功能低下 卡氏囊虫性肺炎(PCP)防治可使用TMP-SMZ， 巨细胞病 毒（CMV）感染防治可使用更昔洛韦或更昔洛韦的前体 valganciclovir， 至少3月；
特发性膜性肾病临床及病理特点
60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全
光镜：基底膜增厚，钉突 形成，无系膜细胞增生
免疫荧光：IgG和C3沉积
电镜：上皮下电子致密 物沉积
病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。
Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919
MHC II TCR
CD4
Calcineurin
GC
CD40
CD40L
CsA
FK506
anti-CD40
anti-CD40L
治疗方案

肾功能正常、伴有肾病综合征或尿蛋白大 于3.5g/d的原发性MN：
激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解 和肾存活率。 标准剂量的激素治疗，加用环磷酰胺，也 可考虑加用CsA,对于激素抵抗或不能耐受激 素和（或）细胞毒药物的原发性MN患者， 他克莫司可能会有效
狼疮性肾炎


肾外表现 蝶形皮疹，盘状红斑，光过敏，口腔溃 疡（无痛），关节炎，浆膜炎，神经系统病变（ 癫痫，精神症状），血液学异常（溶血性贫血伴 网织红细胞增多，白细胞，淋巴细胞，血小板减 少），免疫学异常（LE细胞阳性，或抗ds-DNA抗 体滴定度升高，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试 验假阳性，至少持续6个月，并由苍白螺旋体制动 试验或荧光螺旋体抗体吸附试验证实不是梅毒） ，抗核抗体阳性 肾损害（持续性蛋白尿或3+以上，细胞管型，红 细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型）
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分治疗原则 免疫抑制剂治疗
高脂血症
NS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高
可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化
甘油三酯增高为主选用贝特类
非诺贝特0.1 g，3/d, 苯扎贝特0.2g，3/d
胆固醇增高为主者选用他汀类
血栓形成及栓塞

膜性肾病肺栓塞发生率11％, 肾静脉血栓形成发生
2012 KDIGO指南
不推荐作为初始方案
治疗无效
对以烷化剂为基础治疗 无效的初始IMN，给予CNI
不推荐单独使用皮质激素治 疗（1 B ）； 不建议单独使用吗替麦考酚 酯（M M F ）治疗（2 C ）； 不建议使用利妥昔单抗作为 初始治疗（2 D ）； 不建议使用促肾上腺皮质激 素（ACTH）作为初始治疗（2C）


治疗方案


伴有肾功能损害的原发性MN患者： 标准剂量及疗程的激素联合CTX，如果患者能耐 受甲泼尼龙冲击治疗，可考虑甲泼尼龙冲击后口 服泼尼松维持并联合CTX积极治疗。对于治疗无 效或抵抗，可考虑激素联合环孢素A治疗，但当 GFR小于40ml/l禁用环孢素。 在积极考虑免疫抑制剂联合治疗以最大限度地保 护患者的肾功能、延缓病情进展时，应全面评价 患者的整体病情和全身状况，综合考虑治疗风险效益关系。


IMN病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大，
早期治疗是降低病死率的关键 出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用；丙种球 蛋白等支持治疗

减少因治疗所致的合并症：骨病

糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢, 影响肠道对钙的重
吸收, 易引起骨质疏松、骨折, 与激素的剂量、疗程相 关, 长期小剂量激素也可引起骨密度降低
临床表现二


突然发作的MN，多为继发性MN，如继发 于SLE、肿瘤等，还有排除MN叠加有其他 肾脏病变如新月体性肾炎。 患者突然蛋白尿增加，突然肉眼血尿或肾 功能急剧恶化，应警惕肾静脉血栓形成。 80%以上患者尿蛋白超过3g，有时甚至超过 20g/24h 非选择性蛋白尿 低白蛋白血症，IgG也常低，补体下降要考 虑SLE相关性MN

中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h 但＜8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA 高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2 umol/L）或 肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h 治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法

特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则 免疫抑制剂治疗
诊断与鉴别诊断


临床表现为肾病综合征、大量蛋白尿或持 续性非肾病综合征范围蛋白尿的成人患者 ，都要考虑膜性肾病的可能，最终确诊依 靠肾活检病理诊断，应考虑患者临床表现 、光镜、免疫荧光和电镜的检查结果。 在儿童患者，应注意排除HBV相关性MN 女性患者应注意排除SLE相关性MN 老年患者应警惕恶心肿瘤相关性MN
膜性肾病自然病程
蛋白尿持续
自发缓解
1/3 1/3
1/3
肾功能稳定
进行性发展 肾功能不全
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则 免疫抑制剂治疗




非免疫性治疗 对于MN患者至关重要，无论何时 ，对于高血压的治疗、非特异性的降蛋白尿方法 和防止肾病阶段的其他并发症是整体治疗策略中 不可忽视的部分。包括控制血压，减少蛋白尿、 降脂及抗凝治疗。 高血压、蛋白尿和高血脂症均是肾脏疾病进展的 独立危险因素，对于MN患者，如无禁忌症，应首 选ACEI和（或）ARB控制血压。 一般要求血压控制在130/80mmHg作用，以有利于 减少蛋白尿，对于老年人血压应适当放宽，以防 脑梗死。 调脂药物应首选他丁类以及抗凝治疗等。
肿瘤与肾损害


肿瘤对肾脏的损害包括肾脏本身的肿瘤、肾外肿瘤转移和 浸润，肿瘤相关肾病、肿瘤的代谢产物等所致的肾脏病变 恶性肿瘤可导致肾前性、肾性、肾后性的肾脏受损及功能 不全，甚至可表现为急性肾衰竭。 膜性肾病，常导致肾病综合征，成人5%-10%的膜性肾病 与肿瘤相关，以肺癌和结肠癌最常见。肿瘤相关的膜性肾 病男性多见，年龄50岁以上，表现为典型的肾病综合征， 40%-50%的病人其肾病综合征的表现早于肿瘤的诊断。 40%肿瘤和肾病综合征同时出现。 对于所有膜性肾病的病人应该寻找肿瘤的可能，尤其对于 50以上的男性病人，包括个人史，体检和标准生化检查， 还应接受常规肿瘤筛选，胸片、结肠镜、胃镜、CT等。
颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后再
利尿 扩容：可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等
对症治疗
利尿剂的选用：
轻度水肿可选用噻嗪类利尿
中－重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿20－
120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成
联合治疗
部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应 改变给药途径，联合两种利尿药物； 重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗
B细胞的增殖及活化
临床表现特点

肾综： 高血压：
70%-80% 13%-55%
肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、 血尿、肾功能异常

肾功能突然恶化：低血容量， 肾静脉血栓形成
临床表现一




70%-80%的膜性肾病患者表现为肾病综合征 ，而儿童表现为肾病综合征的原发性MN较 少见，仅占2%。 20%的患者表现为持续性非肾病综合征范围 蛋白尿。 30%患者有镜下血尿，且多见于儿童，肉眼 血尿少见，小于5%。 13%-55%的患者在首次诊断时可伴高血压。 10%患者在就诊时就已出现肾功能损害。 临床上原发性MN患者往往症状比较隐匿， 病情常迁延，进展缓慢。
特发性膜性肾病治疗策略
2012.06.07
概念

肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性 沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成 为病理特征的肾小球疾病。 临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿，是 引起成人原发性肾病综合征最常见的组织 病理学类型之一，也是导致成人终末期肾 衰竭的主要肾小球疾病之一。

病理一
对症治疗
1. 饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实 2. 降压

ACEI和ARB类药物 降低蛋白尿
保护肾功能

血压控制目标 125／75 mmHg
对症治疗
3.水肿治疗
限制钠盐、卧床
扩容利尿
对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压、
Cyclin/CDK anti-IL-2R 舒莱、赛尼哌
T cell
IL-15, IL-7, IL-9 et al.
G1 Aza M CTX
S
G2
de novo MMF nucleotide LEF synthesis
B7
IL-2
GC
CD28
GC-R