高血压病防治与随访管理
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随访管理原则
❖ 慢病管理医生在首次随访时，应根据患者血压级别 和其他危险因素情况，进行患者危险分层
❖ 根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管 理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险 分层，可按照血压情况分级
❖ 慢病管理医生在首次随访时，应根据患者的临床评 估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理 方案
8 6 4 2 0
5.1 1959
17.7
13.6
12.3
9.4 7.7 7.5
1979
1991
2002
资料来源：2002中国居民营养与健康状况调查综 合报告
现患率 标化率
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我国高血压患者知晓率及控制率（%）
患病不知道 1.07亿
69.8%
知晓人数 5300万
30.2%
治疗未控制, 18.6% 有效控制率
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2
我国居民高血压患者人数(亿)
亿 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0
1.65 1.1
全国
劳动力人口
0.50
城市
1.16
农村
资料来源：2002中国居民营养与健康状况调查综合报告
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1959-2002年全国高血压患病率(%)比较
%
18 16 14 12 10
或DBP90-99 或DBP100- 或DBP≥110 109
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1～2个危险因素中 危
Ⅲ≥3个危险因素、靶 器官损害或糖尿病
Ⅳ并存的临床情况
低危 中危
高危
很高危
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中危 中危
高危
很高危
高危 很高危
很高危
很高危
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随访管理内容及要求
❖ 对于所有已确诊的 高血压患者，都应 根据高血压患者潜 在危险的大小将患 者进行分类，进行 分级定期随访有效 管理
❖ 通过建立家庭健康档案、开展周期性体检、设立高血压测量点、入户 访视、义诊等方式发现高血压病患者，并进行登记。
❖ 门诊就诊患者中，有高血压家族史、长期过量饮酒、超重肥胖、长期 膳食高盐等情况者在门诊日志上进行登记。
❖ 设置小区信息管理员：每个小区选择一位具有组织能力且思想行为活 跃的一位老人随时进行本小区信息反馈。
营养调查 结果。※:陶寿淇, 1991年抽样调查结果，中国高血压杂志 1995。*: 2002年中
国居民营养与健康状况调查综合报告。
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一、高血压病的发现、 登记及高危人群筛查
高血压防治是指以健康促进理论为依据，采取 全人群、重点人群和患者相结合的防治策略，从 控制危险因素、早诊早治和患者的规范化管理三 个环节入手，构筑高血压防治的全面战线，努力 提高居民高血压防治知识的知晓率、高血压治疗 率和控制率。
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建立患者档案
❖ 对登记的高血压患者填写基本情况，内容包括基 本信息、病史、生活方式、体检结果、辅助检查、 治疗及用药情况等。
❖ 按照患者血压及危险行为因素对其进行分级分类 管理。对病情严重者给予及时转诊治疗的建议。
❖ 为患者建立慢病档案，用以存放患者的上述有关 资料，并与患者的健康档案动态管理相结合。
高血压病防治与随访管理
随着社会经济的发展及人们生活方式 的改变，高血压病的发病率逐年增加， 而高血压病的病因至今尚未明确，目前 也没有彻底的根治方法，现主要通过降 压药物和改变生活方式来控制本疾病， 但用药要求坚持按时、按量、监测血压 进行剂量调整甚至要终身服用；改变生 活方式（如控制体重，减少紧张刺激， 低盐饮食，运动等）也需长期、持续医学ppt
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高血压控制状况
美国
美国
中国
中国
NHANES I NHANES II 高血压调查 高血压调查
1976-80＃ 1988-91＃
1991※
2002*
知晓率 51%
73%
27%
30.2%
治疗率 31%
55%
12%
24.7%
控制率 10%
29%
3%
6.1%
美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：＃:美国2次国家健康与
❖ 建立高血压登记本，对发现的所有高血压患者进行登记，并录入微机，
进行动态管理。
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二、患者管理
高血压管理是采取多种途径和方法 主动地为已发现的高血压患者提供卫 生保健服务，包括并发症的预防和康 复。对高血压患者进行系统的分级管 理是预防和控制高血压及其并发症的 重要手段。其内容包括：建立患者档 案、定期随访、危险因素管理、效果 评价及健康教育等。
❖ 对所有高血压患者，包括给予药物治 疗的患者，均应进行健康教育，建议 其按照健康教育处方，采取非药物干 预措施，改变不良生活方式；
❖ 基层卫生服务机构将符合转诊条件的 高血压患者及时转向综合医院。
高血压分级分层
其他危险行为 因素和病史
血压（mmHg）
1级高血压
2级高血压 3级高血压
SBP140-159 SBP160-179 SBP≥180
❖ 对于每一例登记管理的高血压患者，由管理 医生在首次随防患者时认真填写随访记录单。
❖ 管理医生在随访时，应监测患者的血压、各 种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效， 书写原始随访记录，同时要发放健康处方并 让患者了解自己的病情，包括血压、危险因 素及同时存在的临床情况，了解控制血压的 重要性及终生坚持治疗的必要性
一级管理要求
❖ 管理要求：至少3个月随访一次，了解 血压控制情况，针对患者存在的危险因 素情况采取非药物治疗为主的健康教育 处方。当单纯非药物治疗6～12个月效 果不佳时，增加药物治疗。
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血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目 检测血压：每3个月至少一次 非药物治疗和健康教育
如何去发现、登记高血压病患者是我们进行早诊 断早治疗的基础，进一步调查和控制导致高血压 的危险行为因素，然后进行规范化管理，从而改 变不良的生活行为习惯及特殊心理，提高生活质 量，降低致残率及死亡率。
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高血压患者的发现、登记及高危人群筛查途径
❖ 门诊初诊测血压制度：为每一位前来就诊的18岁以上的初诊患者测量 血压，并在门诊日志上进行登记。
初级 ☆ ☆
中级 ☆ ☆
高级 ☆ ☆
药物治疗：6个月后血压≥150/95mmHg ☆ ☆ ☆ 时开始使用
了解患者自觉症状
☆☆ ☆
测量BMI：每6个月一次
☆☆
检测血脂：每2～3年一次
总胆 血脂 固醇 谱*
