生产安全事故是指在生产经营活动中或与生产 经营活动有关的活动中发生的造成人身伤亡、财产 损失或一定社会影响的事故。
二、事故发生原因
1、人员因素
a、乘客因素 ①不遵守乘车守则 ②人为故意破坏 ③无应急技能或应急技能低 b、工作人员因素 ①缺乏安全意识 ②缺乏对“三品”的识别能力 ③自身处置各类突发事件的能力
3、环境因素
a、自然环境
①台风 ②洪涝水淹 ③地震 ④雷电等 b、社会环境 ①恐怖袭击 ②社会性自杀等
4、管理因素
a、遵法守规，建立规章
①执行标准，严格验收 ②规章制度健全完善 ③遵章守纪
b、机构建设及职责确立
①安全管理机构不健全 ②职责不明确，未持证上岗
c、安全投入
①安全投入不到位 ②劳动防护用品保障 ③安全宣传保证 ④工伤保险等
海恩法则
海恩法则——是德国飞机涡轮机的发明者德国 人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全 的法则。
每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故 和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任 何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的。
它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故 是可以避免的。先兆 10001起0事00故起隐事患故隐患
三、典型事故案例分析
案例一：乘客受伤事件
1、事故经过 一位乘客在车站公厕内使用手纸的过 程中，不慎刮到厕所不锈钢便纸盒盖 的边缘，造成乘客右手食指有一个大 约 1 公分长度的伤口，伤口较深流血 比较多。经调查，乘客在使用手纸的 过程中与不锈钢便纸盒间距不足 10公 分，不锈钢盒便纸盖边缘锋利，非常 易造成乘客在使用时发生划伤。
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典型事故案例分析
2018.06
一、事故定义及基本特性
何为事故？
事故是发生于预期之外的造成人身伤害或财产 或经济损失的事件。 也就是在人们生产、生活活动 过程中突然发生的、违反人意志的、迫使活动暂时 或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境 污染的意外事件。
何为生产安全事故？
事故造成1人死亡， 约110人受伤，其中 6人伤势较重，死亡乘客与伤势较 重人员皆位于前列车的最后一节车厢内。
第六章 典型事故案例分析
图6-2 罗马地铁线路图
第六章 典型事故案例分析
图6-3 事故现场
图6-3 事故现场
典型事故案例分析
2.事故原因
事后罗马地铁立即展开了调查，有关调查结果及事故原因分析如下： （1）受损两列车皆为上线不到一年的新车，目前尚无机件故障迹象。基本排除车辆故障原
2006年10月17日罗马时间上午9时37分，一列地铁A线列车异常驶入维托˙ 艾曼纽二世车站，追撞停靠站台的另一列列车，致使被撞击的列车最后一 节车厢与从后驶来的列车第一节车厢纠结在一起，两列车损毁变形，其中 后方列车的第一节车厢残骸卡进前方列车尾部达3公尺。许多旅客被夹在 扭曲的车厢间，现场烟雾弥漫，照明缺失，如图6-3所示。
它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法， 即——发现并控制征兆。
海恩法则的启示
一、事故的发生是量的积累的结 果。
二、再好的技术，再完美的规章， 在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
三、假如人们在安全事故发生之 前，预先防范事故征兆、事故苗 头，预先采取积极有效的防范措 施，那么，事故苗头、事故征兆、 事故本身就会被减少到最低限度， 安全工作水平也就提高了。由此 推断，要制服事故，重在防范， 要保证安全，必须以预防为主。
2、物质（机械）因素
a、供电系统： 电气火灾、触电 b、车辆系统： 列车失控、轨道损伤或断裂、列车
脱轨、列车相撞、列车火灾等
c、通信信号系统：传输失败、运营瘫痪、发生安
全事故等
d、环控通风系统：扩大事故后果和影响等 e、给排水系统：污染、职业伤害、雨水倒灌
给排水管道等
f、其他辅助设施：踩踏、火灾、电扶梯事故等
2、原因分析
a、直接原因
由于车站公厕不锈钢厕纸 盒在长期使用已成变形状 态，非常容易划伤。
b、间接原因
①厕所内的设备安装位置 存在缺陷，乘客使用手纸 时与纸盒的距离太近，乘 客不容易注意到纸盒的状 态。
②不锈钢便纸盒的盒盖边缘 比较锋利，使用过程容易 伤人。
3、经验教训
①车站公厕内的设备虽 小，但发生故障时也会对 乘客造成伤害，对于发生 变形的设备，评估存在的 安全隐患，做好防范措施 ，及时维修或者更换。车 站后续已经对该类不锈钢 便纸盒拆除。
因导致事故的发生。 （2）根据肇事列车司机与调度中心的联系记录，地铁公司人员表示，司机是接获调度中心
指示后越过红灯继续前进的。当运量较大时，行车调度员可以作此授权，司机被授权保持警 觉，以最大时速15公里行进，事故后经调查列车追撞时之时速度约30公里。（该国运输部已 成立项目委员会深入调查。首要之务则为解读肇事列车之行车纪录器数据。置于最后详细结 果，未作公开说明。）
②纸盒的安装位置可以考 虑改变，使得乘客在使用 过程中方便观察纸盒的位 置和状态。
③更换纸盒的种类，如采 用圆盘式塑料便纸盒，为 乘客提供服务。
典型事故案例分析
案例二：罗马地铁列车追撞事故
1.事件回放 罗马现有两条地铁路线，分别为A线与B线，如图6-2所示，由
Metropolitana di Roma S.p.A.经营。A线于1980年启用，路线长18.425km， 共27个车站，每日运量为450,000旅次，高峰行车间隔为3min30s。B线于 1955年启用，路线长18.151km，共22个车站，每日运量为300,000旅次，高 峰行车间隔为4min。两条线路允许的最大运行速度为90km/h。
3.经验教训
这是一起典型的人为原因引起的行车事故。主要原因就是司机和行车调度员都没有对行车工 作引起高度的重视、违章作业,安全意识不强。
（1）司机没有遵循非正常行车的规定、超速行驶，属严重违章行为，并且在行车过程中没 有加强瞭望，也没有及时与调度中心保持联系是造成这起事故的主要原因。
（2）这起事故的发生，行车调度员也有不可推卸的责任，作为行车调度员没有对非正常情 况下行驶的车辆加强监控，并及时开放正确的行车信号和道岔，导致列车发生追撞。