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填表说明：1．本表仅供本店为更好服务于顾客或接受顾客健康问题咨询服务时使用。
建档人：批准人：录入人:
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有3
其他系统疾病
1未发现2有3
主
要
用
药
情
况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
客户个人健康档案
顾客个人基本信息表
姓名：编号□□-□□-□□-□□□□
性别
1男2女
出生日期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
身份证号
地址
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
现住地址
民族
血型
文化程度
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他