肾错构瘤
43床王家琴
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病情简介
患者王家琴，女，40岁，因“间断左侧腰胀痛1 年”由门诊拟“左肾占位” 2012-02-08 收住入院。
患者1年前出现左腰间断胀痛，体检时经B超 发现：左肾下极稍强回示占位，2.7*2.2cm，边界 清楚，考虑为错构瘤。查CT平扫示左肾下极直径 2cm肿块影，CT值36Hu。病程中，患者间断左侧 腰痛，劳累后加重。2012-02-08 患者复查B超发 现：左肾下极高回声占位，2.7*2.2cm，右肾皮质 高回声占位，0.8*0.6cm，考虑为错构瘤。现为求 进一步诊治，收入我科。刻下：入院时患者一般 情况良好，无明显腰酸腰痛 。
预后
1、单侧肾血管平滑脂肪瘤为良性病变，预后良 好。
2、对于双侧、多发病变及肾功能不全患者，虽 经保守治疗，但仍会影响生活质量。
3、对于侵犯到多器官，如淋巴、脑、心脏，甚 至瘤栓侵犯血管的少数病例，预后取决于受 侵犯器官的情况。
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腹腔镜下肾部分切除术
禁忌证 1、不能耐受麻醉; 2、原有出凝血时间异常或有血液系统疾病者; 3、伴有心肺脑及全身疾病患者，全身情况差不
能耐受手术过程; 4、恶性肿瘤已有远处转移;
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腹腔镜下肾部分切除术
5、近期有不稳定心绞痛、心肌梗死、脑出血、 脑梗死病史;
6、有全身、局部或尿路感染未控制者；
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鉴别诊断
❖ 肾母细胞瘤 其主要临床表现也为进行性增大的腹部 肿块，但多发生于儿童。病情进展迅速且伴恶病质 表现，超声检呈细小散在的低回声光点，IVU示 肾盂肾盏有明显破坏或缺失。
❖ 多囊肾 腰痛和腰腹部肿块与本病相似，但其病程进 展缓慢，血尿、高血压及肾功能损害均较明显。 IVU示双肾影增大，边缘不规则，肾盏伸长、变形 。CT检查示双肾增大，肾实质内可见多数边缘光滑 、大小不等的囊性肿块。
❖ 肾动脉造影显示不规则分布的小动脉瘤，无肾癌常 见的动静脉瘘。
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鉴别诊断
❖ 肾细胞癌 也表现为腰痛、腰腹部肿块及血尿 。但无痛性间隙性肉眼血尿更明显，超声检 查往往呈低回声或不均匀回声。肾动脉造影 实质期可见肾影增大及造影剂聚集。IVU示肾 盂肾盏多有破坏表现。CT可见肾内密度不均 、边缘不规则、与周围正常组织分界不清的 实质性肿块。
内的内环境改变，慢性炎症的刺激、全身脂肪代谢
异常的诱因条件下，致瘤因子活性进一步增强与机
体的正常细胞中某些基因片断结合，形成基因异常
突变，使正常的脂肪细胞与细胞发生一种异常增生
现象，导致脂肪组织沉积肾毛细血管的平滑肌组织
之间有关，并形成肾脏突出的肿块，形成肾错构瘤
（肾血管平滑肌脂肪瘤）-。
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临床表现
4、2010-02-18拔除保留导尿管；2012-02-20 拔除左腹膜后引流管。
5、现予患者普通饮食，测血压q8h。
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定义
肾错构瘤是一种由成熟或不成熟脂肪、厚壁 血管和平滑肌以一定比例组成的良性肿瘤， 由于肾基质缺乏脂肪和平滑肌，故通常认为 属错构瘤。有20%肾错构瘤合并节结性硬化 症，并双侧同时发生，病变较小，常并发癫 痫、智力低下、面部皮脂腺瘤等。肾错构瘤 以中年女性为多见。
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鉴别诊断
❖ 腹腔内实质脏器破裂 表现为突发性腹痛、反 跳痛及腹肌紧张，因严重出血而导致休克， 易与肾错构瘤自发破裂出血相混淆。但出血 前已有原发脏器病变，如肝癌等。外伤或剧 烈活动常为破裂出血的诱因。无血尿表现， IVU示肾盂肾盏形态正常，超声检查肾脏为正 常声像。
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治疗方案
1、肾血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤。小肿瘤可 长期随访，不作处理。
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查体
双肾未触及，未及包块，双肾区无压痛，叩 击痛阴性，输尿管走行区无按压痛，耻骨上 膀胱无充盈，无按压痛。 辅助检查： B超发现：左肾下极高回声占 位，2.7*2.2cm。右肾皮质高回声占位， 0.8*0.6cm，考虑为错构瘤。（本院 201202-08）
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住院过程
1、患者入院后予以二级护理，测血压bid，入院后 完善相关检查，血压平稳，血常规、尿粪常规、 凝血检查、生化一、中段尿培养+药敏、腹部CT 平扫+增强 、ECT（肾小球滤过率）检查未见明 显手术禁忌证，待择期手术治疗。
7、有腹膜炎、肠梗阻或手术部位与周围组织、 血管、脏器粘连紧密，不易分离以及以往多 次手术粘连严重者。
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术后并发症
无论是开放性手术或腹腔镜手术均有可能发 生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰、 腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾功能 衰竭、肝功能衰竭、漏尿等并发症。严重者 可致患者死亡。
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2、2012-02-14在全麻下行腹腔镜下左肾部分切除 术，术后安返病房，带回保留导尿管及左腹膜后 引流管各一根。予心电监护、血氧饱和度监测、 气压治疗、吸氧prn、禁食、予保留导尿记量及 左腹膜后引流管记量。
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住院过程
3、2012-02-15 患者全麻术后未通气，予穴位 按摩，取穴合谷、犊鼻、足三里、内关。
2、如肿瘤大并有增长趋势或伴有疼痛时，可行 选择性血管检查肾部份切除或肿瘤单纯切除 术。
3、两侧肾肿瘤手术时应尽可能多保留肾脏组织
。
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腹腔镜下肾部分切除术
适应证
与开放性肾部分切除术基本相同，包括:节段 性肾血管畸形、重复肾畸形伴引流不畅、局 限性肾损伤伴出血及尿外渗、特异和非特异 感染抗生素不能控制者、局限在肾上或下极 的多发性结石和肾良性肿瘤、孤立肾或功能 性孤立肾肾癌以及双侧肾癌者。
1、体积不大的错构瘤多无病状，常在体检作B 超或CT时被发现。
2、体积较大的错构瘤因挤压周围组织和腹腔脏 器，引起上腹胀感不适。
3、当肿瘤内出血或肿瘤破裂出血，导致瘤体迅 速增大，出现腹痛，严重者可出现失血性休 克，需急诊就医。
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诊断检查
❖ 主要依靠超声检查和CT扫描诊断。超声检查表现为 强回声肿块，腹部回声无衰减。CT扫描常表现为负 值，即脂肪组织的特点。
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病因
1、过度饮酒，经常进食肥肉、动物内脏、无鳞 鱼或蛋黄等人群。
2、工作压力过大，心情烦躁，经常生气的人。 3、经常熬夜，想问题过多的人。
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病机
❖ 患者体细胞内存在一种致瘤因子，在正常情况下，
处于一种失活状态，正常情况下不会发病，在机体
抵抗力下降时，机体内的淋巴细胞、单核吞噬细胞
等免疫细胞对致瘤因子的监控能力下降，再加上体