住院病人病情告知书
姓名: 性别: 年龄:
科别: 床号: 住院号:
为认真履行医师的告知义务～使患者充分了解病情～增加医
患间的信任～以利于各项医疗方案实施～特告知如下:
一、目前主要诊断:
二、简要病情分析:
三、治疗方案及依据:
四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品:
五、需要进行的重要特殊检查:
六、疾病转归情况:
七、个人需注意事项:
八、医院及医生承诺
1、保证遵守各项医疗规程～执行医务公开、价格和收费公示制度～尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级医师制度。

3、努力减轻病人医药费用负担～不开大处方～不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》～医护人员态度和蔼～服务热情～精心诊治。

5、保证廉洁行医～不索要收受病人红包、物品～不接受病人宴请。

患者或委托代理人意见:
患者或家属签名:
委托代理人与患者关系:
日期:
医师签名: 日期:。