病情告知书
姓名：[]性别：[性]年龄：[]岁科室：[] 床号：[床号]住址：
特告知如下内容：
1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师：日期：年月日时分
患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。

患者签名：联系电话
日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分。