甲方：

乙方：

为了保障学生的健康,预防和基本医疗需要，本着相互信任、互惠互利、共同合作的原则，经过双方共同商榷，达成如下承诺：

第一条、乙方为甲方指定的精神疾病治疗对口医院，负责承担前来就诊、住院人员的医疗服务，医院医务人员应遵守国家、省、市有关法规、政策和物价部门医疗服务、药品价格政策和标准、做到依法行医，热情服务并提供优质的医疗服务，合理检查、合理用药、合理收费。

第二条、甲方病人就诊住院时遵守医院管理制度和规定，配合诊治、乙方医生应按照住院标准收治，并予以住院回执。对符合出院条件的病人应及时办理出院手续，并开具出院费用明细清单。甲方若需对病人情况了解时，乙方应予以支持和配合，并提供方便。

第三条、乙方对病员进行各种检查时，应根据病情，不得随意扩大检查项目，对一般检查能明确诊断的，不再用高新技术检查。

第四条、乙方关于进口和贵重药品的使用应严格控制在校方规定的范围内使用，并告知病员。严禁使用非治疗性药品和非准字号药品。门诊用药使用双处方，做到病历与人、人与病、病与药、药与量、量与钱“五相符”。

第五条、乙方应为甲方病员住院和会诊提供便利，并协助学校开展卫生宣教、健康咨询、医学讲座、专家门诊、人员培训等。

第六条、双方平等、互信、友好合作，认真执行上述协议条款，如出现本协议书未明确的情况，双方应协商解决。

第七条、双方合作期间，国家法律、法规有调整的，双方按新规定修改协议书，如无法达成时，双方协商解决。

第八条、本协议书一式二份，自签订之日超生效。有效期为年月日至年月日。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

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