龙潭电站水力机械工作票
单位：编号：
1、工作负责人：________________ 班组：_________________ 附页：_____页
2、工作班成员：____________________________________________________共_______人
3、工作地点：_________________________________________________________________
4、工作内容：_________________________________________________________________
5、计划工作时间：自______年___月___日___时___分至______年___月___日___时___分
6、需要退出保护或自动装置名称：_______________________________________________
7、必须采取的安全措施：_______________________________________________________
工作票签发人：______________ ______年___月___日___时___分工作票接受人：______________ ______年___月___日___时___分
9、批准工作时间：自______年___月___日___时___分至______年___月___日___时___分
值长：________
10、由运行人员负责的安全措施已全部执行，核对无误。

从______年___月___日___时___分许可开始工作。

工作许可人：________ 值长：________ 工作负责人：________
11、工作负责人变更：自______年___月___日___时___分原工作负责人离去，变更为
________担任工作负责人。

工作票签发人：____________ 值长：________________
12、工作票延期：有效期延长到______年___月___日___时___分
工作负责人：________ 值长：___________ 工作许可人：_____________
14、工作终结：工作人员已经全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于______年___月___日___时___分结束。

工作负责人：_______________ 工作许可人：______________。