慢性乙型肝炎的中医辨证论治
【摘要】慢性乙型肝炎是由于正气亏损、外感湿热疫毒、六淫七情、饮食劳倦所伤。
基本病机是湿热毒邪长期羁留，损肝传脾，脾气受损，运化无权而致脾虚肝郁，湿遏阳气，热伤阴血，久必及肾形成肝肾阴虚、瘀血阻络。
中医辨证分为湿热蕴结、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚和疫毒潜伏六种证候类型，分而治之。
【关键词】慢性乙型肝炎；中医药疗法；辨证论治
慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）是介于急性肝炎和肝硬化中间阶段的一个由乙型肝炎病毒（HBV）感染后严重危害人类健康的疾病。
世界卫生组织报道全球约20亿人感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者；而我国目前被称为肝炎大国，约10%的人感染过HBV，其中300万以上的人为慢性HBV感染者，而慢性HBV感染者大约有15%-25%的患者将过早地死于肝硬化或肝癌。
因此，对慢乙肝的治疗显得尤为重要。
单纯西医治疗仍存在很多问题需要解决，如抗病毒治疗和抗纤维化治疗等，而中医以辨证论治为特色，在慢乙肝的综合防治中占有一席之地，现介绍如下：
1.病因病机
祖国医学认为慢乙肝是由湿热疫毒、六淫七情、饮食劳倦所伤且与正气亏损密切相关。
基本病机是湿热毒邪长期羁留，损肝传脾，脾气受损，运化无权而致脾虚肝郁、湿邪内阻、湿邪遏阳伤气、热邪伤阴耗血、灼津成瘀，形成肝肾阴虚、瘀血阻络的证候。
若经久不愈，则最终导致肝脾肾三脏及气血阴阳俱虚，痰、瘀、水互结而成单腹胀、水臌或血臌，即肝硬化或肝癌。
2.辨证论治
根据1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议《病毒性肝炎中医辨证标准》[1],结合慢乙肝的临床证候特点，分型论治如下：
2.1 湿热蕴结型慢乙肝活动期由于湿热羁留，余毒难清，正气耗伤，正虚为本，邪毒为标。
根据临床湿热孰轻孰重比例可分以下2型
2.1.1 热毒炽盛（热重于湿）证低热、身目俱黄、恶心厌油、口干口苦、心烦易怒、纳呆便干、小便黄赤、舌红、苔黄腻，脉弦滑数，血清检测HB S Ag、SGPT、IgG均显著升高[2]。
治宜清热解毒利湿为主。
常用茵陈蒿汤合柴胡解毒汤加减：柴胡9g，黄芪9g，茵陈15g，栀子12g，大黄9g，土茯苓30g，草河车10g，白花蛇舌草30g，车前子15g，甘草6g。
2.1.2 湿热遏脾（湿重于热）证身目微黄，头身困重，口粘呕恶，胸闷脘痞，大便粘滞不爽，尿黄，舌苔白腻，脉沉细。
治宜芳化利湿、燥湿运脾为主，常用于平胃散合三仁汤加减：苍术10g，白术10g，厚朴10g，半夏10g，陈皮10g，黄芪10g，藿香10g，茯苓10g，杏仁10g，白蔻仁10g，生薏米仁30g，茵陈15g，神曲15g，黄连5g，甘草5g
2.2 肝郁脾虚型慢乙肝以肝脾同病类型最为多见。
肝郁症状有口苦、黄疸、胁痛、心烦易怒、尿黄等；脾病症状有头晕乏力、纳差恶心、腹胀便溏等，根据肝郁和脾虚轻重可分以下2证
2.2.1 肝郁脾虚、横逆犯胃证症见胁痛腹胀、心烦易怒、失眠多梦、纳差便溏、口苦尿黄、月经不调、舌淡暗、苔白脉弦细、治宜疏肝和胃、健脾利湿。
多用血逆散合逍遥散加减：白芍15g，枳壳12g，柴胡、白术、当归、茵陈、草河车各10g，土茯苓、白芍、连翘、神曲各15g，砂仁、薄荷、炙甘草各6g
2.2.2 脾胃虚弱、脾失健运证症见神疲乏力、纳差便溏、精神萎靡、四肢倦怠、面色萎黄、舌淡胖、边有齿痕、脉细无力，治宜补脾益气、开胃消食。
方用补中益气汤合保和丸加减：生黄芪30g，太子参、白术、当归、陈皮各10g，柴胡９ｇ、升麻６ｇ、枳壳１２ｇ，炙甘草6g，焦三仙各15g，茯苓15g，砂仁６g。
2.3 肝肾阴虚型湿热毒邪日久伤阴，导致肝肾阴虚，可分以下2证：
2.3.1 肝肾阴虚、肝郁气滞证症见肝区隐痛、劳累加重、得卧则轻、口干口苦、五心烦热、头
晕耳鸣、失眠多梦、纳差腹胀、大便干燥、舌红少苔、脉弦细。
γ-球蛋白，IgG显著升高，补体C3显著降低（2）。
治宜滋阴补血、柔肝理气。
方用一贯煎加减：当归、麦冬、枸杞、女贞子、白芍、郁金、白蒺藜各10g，沙参、生地各15g，豨莶草30g，甘草5g。
2.3.2 肝肾阴虚、水湿内停证症见腹胀、下肢水肿、小便短少不利、口干不思饮、五心烦热、失眠少寐、舌红无苔、脉沉细。
治宜滋阴利水、清热消肿、方用猪苓汤加减：猪苓15g，泽泻20g，茯苓30g，滑石30g，阿胶10g（烊化），车前草30g，菌陈15g，旱莲草15g，生黄芪15g，胡黄连9g。
2.4 瘀血阻络型慢乙肝日久常伴肝脾肿大，属中医癥积、血臌范畴。
症见朱砂掌，蜘蛛痣，面色晦暗，牙龈出血，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等血瘀征象。
此因病久邪深，气病延血，气滞血瘀或正气耗损，运血无力形成，可分以下2证：
2.4.1 气滞血瘀证证见肝脾肿大，胁肋胀痛或刺痛，腹胀嗳气，大便不畅，面色晦暗，舌紫或瘀点、瘀斑，脉弦涩等，治宜疏肝理气、活血化瘀。
方用柴胡疏肝散合膈下逐瘀汤加减：柴胡9g，郁金12g，桔梗9g，桃仁10g，红花10g，枳壳12g，泽兰15g，赤芍15g，丹参12g，鳖甲12g，甘草3g，另服云南白药胶囊0.25g，每日两次。
2.4.2 气虚血瘀证证见肝脾肿大兼有乏力，不耐劳累，纳差食少，腹胀，舌暗淡，舌下络脉淤滞曲张，脉沉细。
治宜益气活血，消癥散结。
方用经验方缩肝健脾汤加减：太子参12g，生黄芪15g，白术10g，丹参12g，枳壳12g，炙山甲9g，泽兰12g，王不留行12g，佛手8g，砂仁8g，焦山楂15g，建曲15g，甘草3g，另服云南白药胶囊0.25g，每日两次。
2.5 脾肾阳虚、水饮不化证证见腹大坚满，青筋显露，气短懒言，畏寒肢冷，水肿尿少，口干不思饮，舌淡胖，脉沉细。
治宜温补脾肾、利水消肿、活血通络。
方用防己黄芪汤合五苓散加减：生黄芪、茯苓各30g，防己、白术、桂枝、猪苓、泽泻各12g，车前草15g，丹参12g，大芸12g，巴戟天10g，仙灵脾10g。
2.6 疫毒潜伏型此类患者青少年居多，无任何症状和体征，血清HBsAg阳性。
当属无证可辨的特殊情况。
治宜益气养血，兼清伏毒。
方选补中益气汤加减：太子参12g，炒白术10g，黄芪15g，当归12g，柴胡6g，升麻6g，枳壳10g，焦山楂、神曲、女贞子、半边莲、白花蛇舌草各12g，砂仁6g，橘红6g，甘草3g。
参考文献
[1]中国中医药学会内科肝病专业委员会·病毒性肝炎中医辨证标准（试行）·中医杂志，1992，33（5）：39-40
[2]慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨·中医杂志，1989，30（2）：30-32。