，钾离子拮抗钙离子）
近端RTA
Ê HCO3阈低 Ê >15%HCO3由滤液丢失 Ê 尿PH：早期碱性
后期酸性
Ê 85% HCO3在近端小管重吸收 Ê 近端小管长
Ê 管腔上皮细胞膜碳酸酐霉催化
H2CO3
CO2+H2O
Ê 跨上皮H+浓度递差减低，容易分泌
散发性
肾脏病：NS、肾淀粉样变、肾移植 肾毒性：过期变质四环素、庆大霉素、重金属 甲旁亢 多发性骨髓瘤
Ê 主要是血尿电解质，尿酸化试验。我院
1958年最早诊断本病。1998年曾对115例肾小管酸中毒 临床分析，认为尿酸化试验是对本病诊断较可靠的筛 选试验。约3/4以上均由尿酸化不全改变。因为有误差 存在，所以血尿电解质检查必须同步检测3次以上，遇 到代偿机能较高或有继发性醛固酮增高时，酸中毒可 以不明显，即不完全性肾小管酸中毒，须加做氯化铵 （钙）负荷试验，服用氯化铵（钙）3g tid p.o.x3天 ，测定服用前后血气和尿pH或二氧化碳结合力。试验 阳性者为：当第3-4天血呈酸性时尿pH仍大于6.5，明 确提示肾小管不能酸化。
0.60-2.50
1.86
（-） SS-A 52↑,SS-B 45↑余（-）
正常
（-）
1：40 （+）
γ球蛋白 36.7%↑
实验室检查
病理检查：
1）肾活检：肾小球轻度系膜增生，肾间质局灶性细胞浸润及纤维
增生，小管萎缩，为间质增生，免疫荧光 （—），HbsAg（—） 2）唇腺活检：唇腺组织中腺泡间及导管周围见多灶性淋巴细胞浸润
远端肾小管性酸中毒
Ê 散发性、特发性 Ê 慢活肝 Ê 肝硬化 Ê 慢性肾盂肾炎 Ê 原发性甲旁亢 Ê SLE Ê 海绵肾
22 7 2 5 2 1 1 40 例
RTA型
I II IV
血K 近端酸化
HCO3重吸收
↓
正常
↓
↓
↑
正常
远端酸化 尿PH 尿NH4 >6 ↓
<6 正常 <6 ↓
3
实验室检查
高血氯性酸中毒 电解质紊乱
2
NH4+ (mmol/L) 28-6019 23 19
实验室检查
表3 免疫功能检查结果
抗双链DNA（%） IgG （g/L） IgA (g/L) IgM (g/L) 抗ENA抗体 (%) 补体 (g/L) 抗核抗体 蛋白电泳
参考值
测定值
<30
41
5.65-17.65
24.4
0.90-4.50
2.99
1000毫升
20∼30毫升 ，一天三次
枸橼酸钠
100克
枸橼酸钾
50-100克
水加至
1000毫升
20∼30毫升 ，一天三次
Ê 钙1-2克/天 Ê 维生素D 1-5万单位 Ê 禁用磺胺类，乙烯唑胺
4
治疗开始时期出现的副作用：
一、骨痛加剧（维生素 D+PTH） 二、瘫痪加剧（纠正酸中毒。，钾离子进
入细胞内 三、手足搐搦（纠正酸中毒，离子钙降低
继发性甲状旁腺机能亢进
磷重吸收减少 低血磷
骨形成缺乏矿化：软骨病
酸中毒、软骨病、低血钾
治疗
远端：枸橼酸钠合剂、维生素D
近端：碳酸氢盐、补磷
IV型肾小管性酸中毒
Ê 醛固酮缺乏：
阿狄森氏病 二例肾上腺切除 先天性醛固酮生成缺陷（皮质酮甲基氧化酶缺陷）
Ê 肾小管对醛固酮丧失反应 Ê 伴有低肾素的肾脏病
SLE 肾移植 小管-间质病变
第2次 3.1 140 106
39.6
第3次 3.3 135 108
第4次 4.3 132 105
8
实验室检查
尿酸化试验结果
参考值 第1次 第2次 第3次
pH
5.1-6.5 6.89 6.65 7
HCO3 （mmol/L） 0.61-13.6 7.33 8
7
TA （mmol/L） 9-30
2.5 5
Ê 保钾利尿剂损害H-ATP酶，不损害H-K-ATP酶， 血K升高重于酸中毒
Ê 钒酸盐类抑制H-K-ATP酶，低血钾酸中毒 Ê 锂中毒抑制H-ATP酶和H-K-ATP酶
血K不升高，酸中毒更严重 Ê 醛固酮
1、刺激H-ATP酶活性 2、抑制H-K-ATP酶活性 3、醛固酮作用↓尿PH能↓ 4、H-K-ATP酶活性↑
H++HCO3-
Na-K-ATP酶
Ê 维持细胞内低钠浓度和负电位
Ê 提供Na+/ H+对输有利环境 Ê AII促进Na+/ H+对输
Ê PTH cAMP减低其对输
1
H-ATP酶和H-K-ATP酶 （远端小管）
Ê H-ATP酶 Ê 酸中毒 血K正常 Ê 间质性肾病 慢性排异 Ê 尿路梗阻
Ê H-K-ATP酶 Ê 低血钾酸中毒
诊断与治疗
Ê SLE RTA I Ê 服用激素及RTA 2号方 +罗钙全，2个月
后骨痛消失。
病例分析(二)
Ê 基本资料：
Ê 女性 33岁
住院号 272568
Ê 主诉: 乏力、骨痛10余年，肌瘫一天
Ê 简史：入院前1天晨起四肢不能抬起，血钾
2.8mmol/L。1983年因肌无力、登楼困难，晨起手指僵 硬麻木、不能端碗、不能上举梳头，拟为“格林-巴利 综合征”，收入神经科病房，当时血钾 3.4 mmol/L。
分型
I，远端型 III型
I+II混合型 IV型
II，近端型
临床表现
软骨病 失钾 混合型 肾钙化 多饮多尿 食欲减退：胃酸缺乏
48例软骨病（1958-1982）
吃长素和缺乏阳光照射
1
胃切除
1
吸收不良综合征
1
长期服抗癫痫药
1
低血磷抗维D软骨病
7
Fanconi综合征
5
尿毒症骨病
5
远端肾小管性酸中毒
27
70-80% 女性 散发性、遗传性 免球升高疾病 、高球蛋白血症 慢活肝、肝硬化 自身免疫性疾病：SLE Sjogren 伴有肾钙化疾病 慢性肾盂肾炎 肾毒性：二性霉素B 止痛药 棉子油（地方流行）
碳酸氢盐滴定试验
Ê 正常人滤液HCO3的99%被重吸收，尿中排出 量极少，可忽略不计。
Ê 远端RTA：血碱储备正常时，尿中<5% 低碱储备时，尿PH>6
Ê 近端RTA: 因阈值低，尿中>15% 低碱储备时，尿酸化正常
肾小管性酸中毒
缺乏H-Na交换
肾小管泌H+障碍动用骨Biblioteka 作为酸性代谢产物盐基尿中丢钙
血钙低
分型
Ê 通透缺陷：H返流、K漏出 二性霉素B
Ê 分泌缺陷：上皮细胞腔面H-ATP酶 遗传因子、免疫介导、慢性排异、海绵肾
Ê 速率缺陷：碳酸脱氢酶缺陷 腔内缓冲物缺乏 小管间质疾病
Na2SO4灌注试验
SO4难吸收负离子，增加管腔负电位， 促进H+分泌并限制回扩散 能纠正： H+回流 不能纠正： H+分泌缺陷
IV型：伴肾素分泌↓
间质性肾炎、糖尿病肾病、肾移植、醛固酮分泌↓
先天性酶↓ 阿狄森氏病
对醛固酮作用抗性
先天性小管异常
病例分析(一)
Ê 基本资料：
Ê 女性 47岁
住院号 367893
Ê 主诉: 肌无力8年,骨关节痛2年
Ê 简史:1984年起产后三月感口渴、多饮、 肌无力、软瘫、甚至无法行走、消瘦。
当时血钾2.5mmol/L，仁济医院诊断：
诊断
Ê 本患者已具备上述全部指标，低钾有很 多原因，如摄入不足，排泄过多，糖尿 病高血糖或用胰岛素治疗纠正酸中毒时 钾从细胞外转移至细胞内，甲状腺素抵 抗，周期性麻痹，肾小管病变时。人体 内环境平时保持平衡状态，血钾低时排 泄减少，因此低血钾时尿钾>26mmol/L提 示肾排钾过多。
关于RTA的实验室诊断
RTA。服用枸橼酸合剂后好转。89年：足
跟骨裂。90年：脊柱畸形。92年：右肋
多发性骨折。身高：165 158cm
体格检查
Ê 心率：90次/分，偶闻早搏，无杂音 Ê 血压：90/60mmHg Ê 右胸、腰椎压痛 Ê 关节无红肿，肌力正常 Ê 腹软，肝、脾肋下一指 Ê 无浮肿
实验室检查
Ê 血常规：WBC 3200/mm3 Hb 86g/L
度太大无力分泌
Ê 梯度缺陷 gradient defect
Ê 上皮细胞通透性改变： Ê 分泌入管腔H+返流入小管细胞内
肾小管上皮细胞的酸化功能 和4种酶有关：
一、碳酸脱氢酶 二、Na-K-ATP酶 三、H-ATP酶 四、H-K-ATP酶
碳酸脱氢酶
Ê 近端小管上皮细胞浆内提供H，处理碱基存 在细胞膜刷状缘，催化H2CO3，酶使离解成
NaHPO4（中性磷酸盐）灌注试 验
正常H+分泌转化为NaH2PO4，尿pCO2增高 纠正： H+回流增加引起 不纠正： H+分泌缺陷
分类
I型
II型
远端
近端
III型 I型伴中度HCO3丢失（位错、中间型）
混合型
I+II型
IV型 远端肾单位H+、K+分泌均低
2
肾HCO3阈 无定阈
有定阈
血浆HCO325mEq/升 丢失HCO3严重度 轻度<5mEq/Kg/d 中度5-10mEq/kg/d 重度>10mEq/kg/d 轻度 中-重度
实验室检查
表1 血、尿电解质检查结果
血K(mmol/L) 血Na(mmol/L) 血Cl(mmol/L) 血Ca(mmol/L) 血P(mmol/L) 尿K 尿Na 尿Cl 尿Ca 尿P