S G－A001
管道系统消毒清洗记录
工程名称分项工程名
称
验收部位施工单位
项目负责
人专业工长
施工班
组长
管段消毒情况化验结
果
消毒介质留置时间（h）冲洗介质检查情况
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
游离氧24自来水出水清
澈透明
合格
施工单位检查
评定结果给谁水管材达到饮用水卫生标准，并有卫生防疫站检验报告。

项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日
监理（建设）单位验收结论
符合规范要求，同意验收。

监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日
四川省建设厅制。