局部因素： ACS患者多发破裂斑块， 愈合缓慢，易诱发血小 板活化聚集、血栓形成 缺血组织正性刺激高活 性血小板形成
Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.
病理因素决定ACS事件长期不可预测性
ACS事件是一个非线性的发展过程，斑块破裂和血管阻塞呈高度不 可预测性 多项冠脉造影研究证实，斑块破裂可常发生在原本管腔不严重狭窄 处，增加了筛查的难度
Nishino M, Yoshimura T, Nakamura D, et al. Am J Cardiol. 2011;108(9):1238-43.
DES术后内皮覆盖不全及血栓长期存在
血管镜下新生内膜未覆盖(0级)*比例
P=0.29
血管镜下腔内血栓演变
P=0.51
患者比例(%)
* 分为0-2级：0-支架梁完全未覆盖；1-薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见；2-支架梁不可见，被完全覆盖
61%
58%
P=0.056
13％
29% 22%
基线 随访 基线 随访
IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访 21个月斑块虽未愈合，但未出现进展
Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80.
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 斑块破裂 内皮损伤 组织 因子 凝血 瀑布
纤维蛋白原
纤维蛋白
凝血酶原II
血栓
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.
Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
基线情况 (罪犯病变外破裂 斑块n=50） 96 56 40 92 44 18 12 平均随访13个月情况 愈合斑块 (n=15) 0 47 0 0 0 非愈合斑块 (n=35) 100 17 83 97 46 11 6
血管镜所见 血栓 红色(%) 灰白(%) 斑块 黄色(%) 裂隙(%) 碎瓣(%) 溃烂(%)
P=0.0001
50%
破裂斑块愈合率
IVUS检测右冠脉第二节段对比， 随访19个月证实斑块愈合
Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80.
长期双联抗血小板治疗可预防斑块进展
IVUS随访22个月显示，ASA+氯吡格雷双联治疗≥9个月，总体斑块负 荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展
这些病变中，平均狭窄加重42.1±21.9%，且87%最初斑块负荷和狭
窄程度较轻(<70%) 其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多
发性管腔不规则
Glaser R, Selzer F, Faxon DP, et al. Circulation 2005;111:143-9.
7.9% 6.4%
非罪犯病变相关再发事件 不确定来源
0.9% (年)
*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院
Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.
溶栓后罪犯病变愈合缓慢
697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观 察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病 变导致再发事件的概率相当(12.9% vs 11.6%) 其中，近60%再发事件均发生于随访第1年
主要不良心血管事件比例(%)
所有再发事件
13.2%
罪犯病变相关再发事件
正常
①.破裂斑块
致罪犯病变比例≈70%
②.侵蚀斑块
③.钙化结节斑块
Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.
血小板在ACS急性期血栓形成中的作用
血管收缩 血流减慢
血小板活化
胶原 暴露
血小板 粘附、聚集、释放
基线不同程度狭窄的病变比例(%) <50%
72 48 66
例数(n） 25 23 29
疾病进展类型 UA MI MI
50-70%
16 30 31
>70%
12 22 3
Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II47-59.
ACS冠状动脉血栓形成对血小板依赖更高
动脉血栓形成 静脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板
低流速、对血小板依赖度很低
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.
ACS急性期后血小板病理基础仍持续存在
系统因素： 血小板与内皮、炎症细 胞的病理循环长期存在， 导致持续高易损负荷
Gawaz M, Langer H, May AE. J Clin Invest. 2005 ;115(12):3378-84.
易损性斑块是导致ACS的病理基础
伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均 为易损性斑块(Vulnerable Plaque)。 易损性斑块的3种主要组织学亚型：
ACS的持续病理进程
血小板参与ACS病理各个环节
• 动脉粥样硬化斑块 的形成与发展
• 斑块破裂或侵蚀 →血小板聚集 →血栓形成
• 长期内皮功能障碍、 炎症反应
• 多个破裂斑块和血栓 的持续存在 长期
急性发作前
急性期
血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石
血小板活化后，粘附于内皮细胞，并分泌CD40L、IL-1β刺激内皮细胞分 泌，同时趋化白细胞形成炎症环境，致动脉粥样硬化斑块形成
85例AMI植入支架患者，8个月后行冠脉造影和血管镜检查 DES
冠脉造影结果 再狭窄率(%)* 血管镜结果(除外再狭窄者) 血栓 黄色斑块 新生内膜覆盖# 最小评分 异质性(最大-最小) 9
BMS
31
17.6 41.2
0 27.2
0.9±0.8 0.8±0.6
1.9±0.9 0.4±0.6
* 指>50%直径狭窄 # 分为0-3级：0-同刚植入时状况；1-很薄新生内膜覆盖，支架梁金属光泽消失；2-支架梁被部分覆盖，但 仍可见；3-支架梁不可见，被完全覆盖。
罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢
P=0.044
破裂斑块愈合率(%)
Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.
长期双联抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合
14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28 处，所有患者给予长期他汀和抗 血小板治疗（ASA+氯吡格雷≥9个月，并ASA 13例及氯吡格雷 1例持 续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合
*
*
罪犯病变血栓比例(%)
*
*†
*†
*p<0.05 vs. 1个月
*p<0.005 vs. 0月; †p<0.005 vs. 1个月
Ueda Y, Asakura M, Yamaguchi O, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.
支架植入后罪犯病变的演变
血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗 MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势 至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血 栓残留率高达77%
血管镜检查距MI发作时间 1-10天 斑块性质(不稳定) 11-30天 MI后1个月 总体情况
复杂+溃烂形态(%)
患者比例 (%)
罪犯病变以外破裂斑块数量
Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-8.
罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%
罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处) 平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为 黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除
ACS长期抗血小板治疗至关重要
ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在 长期再发风险
溶栓后 罪犯病变/ 斑块 PTCA后 支架术后 非罪犯病变/ 罪犯病变外斑块 • 斑块愈合缓慢 血小板 活化、聚集
• 血栓残留
• 内皮功能长期受损
血栓形成
罪犯病变与非罪犯病变 引起再发事件的概率相当
高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和猝死。
正常动脉
内皮功能不全
内膜增厚
动脉粥样 硬化形成
易损斑块
血栓形成
ACS临床分类
入院 拟诊
不完全 阻塞 胸痛
ACS
完全 阻塞
非ST段抬高
ECG
正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
心脏标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMIຫໍສະໝຸດ Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.