日 期：
建设单位（公章）：
法人（或负责人）：
日 期：
建设主管部门（公章）：
负 责 人：
日 期：
工程安全防护文明施工措施项目清单表
填报单位： 年 月 日
类别
项目名称
预算（万元）
计划工期
决算（万元）
实际完成工期
文明施工与
环境保护
安全警示标志
现场围挡
五板一图
企业标志
场容场貌
材料堆放
现场防火
垃圾清运
宣传栏、环保及不扰民措施
临时设施
现场办公生活设施
施工现场临时用电
配电线路
配电箱开关箱
接地保护装置
现场变配电装置
编号：
工程名称
费用总额
形象进度及
支护比例
□开工前预付40% □工程主体完工付40%
□工程竣工付20%
申请支付费用
□现象进度属实：
□施工、建设和监理方对照建筑工程安全防护文明施工项目清单实施情况，同意支付该阶段安全防护文明施工措施费 %。
施工单位（公章）：
法人（或负责人）：
日 期：
监理单位（公章）：
法人（或负责人）：
安全施工
临边洞口交叉高处作业防护
பைடு நூலகம்楼层、屋面、阳台
等临边防护
通道口防护
预留洞口防护
电梯井口防护
楼梯边防护
垂直方向交叉作业防护
高空作业防护
基坑、卸料平台防护
其它
安全防护用口
机械设备防护
中小型机械防护
垂直运输设备防护
专家论证审查
应急救援预案
非正常情况施工
统计员： 安全员： 项目负责人：
大理创新工业园区建筑工程安全防护、文明施工措施费支护申请表