护理临床教学查房记录
科室：消化内科
日期：2016-1-9
主持人：moumou
主讲人：上海中医药大学实习护生**
参与人员：上海中医药大学实习护生***.****
患者一般资料：
姓名：张某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血
简要病史：
患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。
患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。
中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。
遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。
为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。
入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。
今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。
患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。
标准护理程序记录单
日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止
日期
2016-1-3 排便异
常，黑便，
与上消化
道出血有
关。
患者5天内
黑便消失。
1.评估患者黑便的质
量、原因、持续时间。
2.监测患者24小时液体
出入量，意识状态，
生命体征，HB计数，
血细胞比容等各指标
以了解出血是否停
止。
3.患者需禁食1~3天，
向患者以及家属解释
关于禁食的意义，并
做好口腔护理。
4.黑便时，保持肛周皮
肤清洁，防止感染，
患者主诉连
续3天解黄
色成形变一
次。
2016-1-8
保持床单位的清洁、干燥。
5.遵医嘱给予补充液体
和止血药物，并观察其用药的效果。
2016-1-3 体温过
高：与出
血坏死组
织吸收有
关。
患者体温3
天内逐渐
恢复正常。
1.评估体温异常的原因
及程度。
2. 遵医嘱给与物理降
温。
并密切观察体温
的变化，每4 小时测
患者体温。
3.遵医嘱给予静脉输液
以补充水分、营养物
质。
4.及时更换床单、被套
及患者病衣病裤，注
意保暖，保持清洁干
燥。
6.必要时遵医嘱给与药
物降温。
患者体温下
降到37°以
下，自觉良
好。
2016-1-6
2016-1-4 睡眠形态
紊乱：与
环境改变
有关。
患者3日内
睡眠时间
可达到6-7
小时。
1.评估患者睡眠形态紊
乱的原因和程度。
2.提供有利于病人入睡
的休息环境，避免大
声喧哗，保持病室整
洁，安静,关闭门窗，
拉上幕帘等，减少刺
激。
3.做好入院宣教，给患
者介绍病室环境制度
及相关医护人员，让
患者尽快地进入角
色，熟悉环境和周围
病友，让病人通过相
互交流，减轻心理负
担和压力，消除陌生
感。
4.睡前可听轻音乐，放
松心情。
5.必要时遵医嘱用药，
患者主诉睡
眠质量改
善，可达到6
小时左右。
2016-1-7
注意疗效。
2016-1-5 营养失
调：低于
机体需要
量与控
制饮食有
关。
患者开放
饮食3天内
主诉食欲
增加。
1.评估营养失调的原因
及程度。
2.指导病人规律进食，
以少食多餐为宜，出
血期应禁食，症状控
制后应根据医嘱逐渐
恢复饮食。
3.应选择营养丰富、易
消化的食物，禁食生、
冷、硬、粗纤维的食
物，忌饮咖啡、浓茶
等刺激性强的饮料。
4.为病人创造良好的就
餐环境，以利于病人
的进餐。
5.鼓励患者晨起，睡前，
进餐前后刷牙或漱
口，保持口腔的清洁
舒适，刺激食欲。
患者主诉食
欲增加。
2016-1-8
2016-1-9 活动无耐
力：与贫
血引起的
组织缺氧
有关。
患者生活5
日内基本
能够自理
且活动后
无疲劳感，
活动耐力
增加。
1.评估患者活动受限程
度。
2.告知患者注意卧床休
息有利于止血，并采
取舒适的卧位以保证
休息和睡眠。
3.病室保持地面干燥，
防止患者下床活动时
跌倒等意外事故的发
生。
4.根据病情制定合适的
活动计划，以不感到
疲劳为宜。
如床边，
室内、走廊活动等，
一旦出现不适应立即
卧床休息，并通知医
生。
2016-1-9 知识缺
乏：与缺
乏上消化患者2天内
能复述上
消化道出
1.评估患者知识缺乏的
程度及其文化程度。
2.向患者及家属讲解本
道出血相关知识有关。
血相关知
识。
病的诱因，对于患者
提出的疑问，有针对
性的做出解释工作。
3.指导患者及家属注意
饮食卫生、改善不良
生活习惯，形成规律
进食，避免刺激性食
物。
4.向患者家属发放健康
宣教的资料，让患者
系统了解上消化道出
血的相关知识。
2016-1-9 潜在并发
症：有再
次出血的
危险。
患者在住
院期间未
出现并发
症。
1.密切观察生命体征、
大便的色、质、量，
记录出入量。
2.告知病人及家属上消
化道出血的相关知识
及诱因，以减少再次
出血的危险。
3.告知病人及家属若出
现呕吐、恶心、黑便
应立即卧床休息。
4.指导病人在呕吐时头
应偏向一侧，以免误
吸，并立即通知医生。
主持人（带教老师）提问及答案
1.上消化道出血的临床表现是什么？
答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热
2.上消化道出血的主要病因有哪些？
答：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌
学生提问及回答
1.生长抑素的适应症和不良反应？
答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；
主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。
2.如何判断出血是否停止？
①反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色
②黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进
③周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不稳。
④实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。
⑤在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高
治疗新进展
经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）
胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲张的粗大食管静脉通过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。
几天后，局部溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完全栓塞，曲张静脉变细或程度减轻。
这种疗法的优势在于，无食管穿孔等并发症，无全身不良反应。
术后只要一至两天，患者就能自由活动。
静脉曲张情况缓解后，“皮套”自然脱落，随着粪便排出体外。
这种方法不仅可以治疗肝硬化引起的消化道出血，还能起到预防再出血的作用。
需要注意的是，手术后约两周时间内，病人需要严格服用流质饮食或半流质饮食，预防发生出血。
查房小结
今天，我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。
在查房过程中，同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现，。