3分 3-4 期/重度 中等 ＞3.0 ＞51 ＜2.8 ＜28 ＞6 ＞2.3 C级 10-15 分 5 分 QOD
0 期或无 无 ＜2.0 ＜34 ＞3.5 ＞35 1-4（不含 4） ＜1.7 A 级： 5-6 分 1 分
备注：
项目注册医生签字盖章：
填表时间：
中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌项目申请人医学条件确认表
患者姓名 身份证号 联系地址 医院名称 疾病诊断
肝癌诊断时间 既往治疗措施 AFP（μg/L） 可测量病灶 肝内肿瘤 目前肿瘤情况 远处转移 血管侵犯 其他情况 多吉美治疗开始时间 多吉美治疗第 3-5 周疗效 （按 mRECIST/RECIST1.1 评价） 药物相关的不良反应 出现无法耐受的不良反应 参数 脑病阶段 腹水 总胆红素 肝功能分级 Child-Pugh PT 延长 INR Child-Pugh 总分（分级） ECOG 评分 患者是否符合援助 标准 是 0 分 否 (mg/dL) (μ mol/L) 白蛋白 (g/dL) (g/L) (秒) 年 CR SD 月 PR PD 级； 日 多吉美起始剂量 目前多吉美剂量 高血压 级； 400mg 400mg 其他： 腹泻 级 ； BID BID QD QD QOD QOD 手术，次数（ ） ；血管介入，次数（ 肝炎背景 有 有 有 有 无 无 无 无 无 BCLC 分期 ） ；局部消融，次数（ 乙肝 丙肝 其他 是 ）cm 骨 淋巴结 否 （ 其他 其他 ）个
性 年
别 龄
联系电话 医生姓名
肿瘤病理类型 B 期 ） ；其他 C 期
不可手术切除 肿瘤最大径（ 转移部位分支 腔静脉
手足皮肤反应 其他： 是 否 1分
2分 2 分 建议剂量 1-2 期/中度 轻度 2.0-3.0 34-51 2.8-3.5 28-35 4-6 1.7-2.3 B级 7-9 分 3 分 400mg 其他： BID 4 分 QD