喉罩全麻手术不同通气模式的护理体会目的比较喉罩全麻手术不同通气模式的护理体会。
方法选择66例择期手术患者，随机分为自主通气组（SV组，n=33）和机械通气组（IPPV组，n=33）。
麻醉诱导采用七氟醚诱导，SV组待下颌松弛后插入喉罩，保留自主呼吸并维持至术毕；IPPV组加用维库溴铵全麻诱导后插入喉罩并予以机械通气。
观察两组患者的清醒时间、拔管后胃胀、返流误吸、咽喉部不适、呼吸抑制、肺部并发症等不良反应的发生率，以及麻醉诱导前（T0）、喉罩置入即刻（T1），喉罩置入后15min（T2）、喉罩置入后60min（T3）、喉罩拔出即刻（T4）、喉罩拔出后15min （T5）的心率、平均动脉压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。
结果SV 组的清醒恢复时间短于IPPV组，两组的差异有统计学意义（P＜0.05）。
SV组和IPPV组在喉罩置入前后的HR、MAP无明显统计学差异（P>0.05）。
SV组的PetCO2，T1、T2、T3与同组T0比较，明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与IPPV组的同时点比较也有明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论全麻手术使用喉罩保留自主呼吸有助于减少麻醉药的使用量，缩短苏醒时间，降低术后并发症的发生率，更利于护理。
但使用喉罩长时间保留自主呼吸有产生二氧化碳蓄积的风险。
标签：喉罩；全麻；自主通气；机械通气；护理喉罩（laryngeal mask airway，LMA）作为一种新型的声门上通气装置，自1981年发明并在1988年进入临床以来，已成功并广泛的用于全麻手术[1]。
喉罩置入方法简单易学，对血流动力学、呼吸系统影响较气管插管小，尤其适用于不需肌松的短小手术。
虽肌肉松弛剂能为喉罩置入提供良好的条件，但有研究发现肌松剂与术后呼吸抑制、肺部感染[2]，拔管后胃胀、返流误吸等并发症相关。
本次研究旨在评估四肢骨折复位内固定术中喉罩不同通气模式的护理计划。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2012年1月～12月实施四肢骨折复位内固定术的患者66例，其中男42例，女24例；年龄18～67岁。
本研究患者均签署知情同意书。
美国麻醉医师学会（ASA）分级I～Ⅱ级，均无严重的心血管系统和呼吸系统疾病、口咽部解剖和病理改变、体重指数（BMI）7%时给患者戴上面罩，确保达到足够的密闭，与患者交流并指导患者用最大力气呼吸，待患者意识消失后（睫毛反射消失）进行辅助通气并缓慢静脉注射芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司）2μg/kg，SV组尽量保留自主呼吸，待下颌松弛后协助麻醉医生将患者头置于后仰伸位，使患者张口插入喉罩，适当辅助通气至自主呼吸维持正常。
IPPV组静脉加用维库溴铵0.15 mg/kg，待下颌松弛后插入喉罩行间歇正压通气，设定潮气量8ml/kg～10ml/kg，呼吸频率12次/min～14次/min。
SV组术中如发生严重CO2蓄积（PetCO2>55mmHg），则改为机械通气。
喉罩置入成功标准为：挤压呼吸机气囊压力超过20 cm H2O时不出现漏气声，通气阻力小，胸廓起伏良好，双肺呼吸音对称、清晰，PetCO2波形良好。
麻醉维持：持续吸入2%～3%的七氟烷，新鲜气流为1：1空气与氧气混合气。
两组均间断追加芬太尼1μg/kg维持麻醉；IPPV组另加用维库溴铵0.06～0.08 mg/（kg·h）维持。
手术结束时停用所有麻醉药物，待达到拔管条件时拔除喉罩。
1.3 观察指标观察两组患者的清醒时间、拔管后胃胀、返流误吸、咽喉部不适、呼吸抑制、肺部并发症等不良反应的发生率。
两组患者的诱导时间，苏醒时间及麻醉诱导前（T0）、喉罩置入即刻（T1），喉罩置入后15min（T2）、喉罩置入后60min（T3）、喉罩拔出即刻（T4）、喉罩拔出后15min（T5）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。
1.4 统计学方法采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。
计量资料以（x±s）表示，组内比较用重复测量及单因素方差分析，多重比较采用LSD（方差齐性时）或Tamhane’s T2（方差不齐时）法，组间比较采用配对t检验。
以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果（见表1、2）由表1可见，与IPPV组相比，SV组年龄、体重和手术时间均无统计学差异（均P>0.05）；但清醒恢复时间短于IPPV组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
由表2可见，SV组和IPPV组在喉罩置入前后的HR、MAP无明显统计学差异（P>0.05）。
SV组的PetCO2 ，与同组T0比较，T1、T2、T3明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与IPPV组的同时点比较，T1、T2、T3明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
与T0比较，两组的PaO2在T1、T2、T3、T4和T5均有统计学差异（P＜0.05）。
整个过程包括麻醉诱导至术毕拔管两组均能保持SpO2≥95%。
SV组诱导时出现3例明显的呼吸抑制，经手法辅助呼吸至自主呼吸恢复。
IPPV组出现2例术后胃胀气。
两组患者在围术期均未见胃胀、返流误吸、咽喉部不适或肺部并发症等不良反应。
3 护理3.1 术前护理术前1d同麻醉医生一起访视患者，了解患者的病史，诊断，拟行手术等。
做好患者的心理护理工作。
向患者及家属讲解手术大概时间，麻醉过程以及手术过程。
让患者了解喉罩的使用方法和患者配合的注意事项。
消除或缓解患者的紧张、焦虑心理。
术前常规胃肠道准备，成人禁食8h、禁饮4h。
术前常规注射抗胆碱药，抑制口腔和呼吸道腺体分泌，保持口腔内干燥。
患者入手术室后仔细核对并对其进行安慰以缓解患者的紧张情绪。
检查患者有无义齿，如有取下交给家属，以免麻醉后肌肉松弛，义齿脱落，导致呼吸道梗阻。
取下头饰、项链、耳环、戒指等饰品，以免操作时损伤患者皮肤。
连接监护设备后立即开通静脉通路。
协助麻醉医生准备好所需的喉罩，并检查有无漏气、石蜡油、50ml 注射器、吸痰装置、胶布、麻醉诱导药物、急救药物以及气管插管用具（以便置入不适或术中意外时及时更换）。
3.2 术中护理麻醉诱导后配合麻醉医生将患者保持抬头后仰位，配合麻醉医生置入喉罩，直到产生阻力无法前进，以建议的通气量打入喉罩。
连接呼吸回路并评估通气是否良好，如换气不良并有阻塞现象应重新放置，确认喉罩位置正确后方能置牙垫固定。
如经3次试插未成功，立即改气管插管或其他方式进行呼吸管理。
术中严密观察患者生命体征、脉搏、血氧饱和度、气道压力和呼气末二氧化碳，保留自主呼吸的手术患者在术中尤其要观察患者的呼吸频率、潮气量和呼气末二氧化碳；根据手术需求改变患者体位时应注意有无喉罩移位，引起气道梗阻；注意避免头位过低（维持在15°～25°），以防体位性引流胃液，造成误吸。
一旦发生反流误吸，应立即拔出喉罩，彻底清除呼吸道分泌物，并改用其他通气方法[3] 。
另外需要注意的是，不论采用何种通气模式，在喉罩全麻期间要严密观察呼吸监测和管理，必须牢固固定喉罩，尤其是有体位变动时，因为体位变动时可能导致喉罩移位从而影响正常通气。
3.3 术后护理手术结束，麻醉终止后，呼之睁眼和开口配合时（IPPV组吞咽反射恢复），便可拔出喉罩；但若患者神志未完全恢复，通气良好，有拒绝喉罩的反应时，也可拔出喉罩。
拔出喉罩前不进行吸痰刺激，不要抽出充气囊中气体，拔出喉罩时可将分泌物一同带出。
拔出喉罩后及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密切观察患者的生命体征、脉搏、血氧饱和度，待患者完全清醒无危险后护送回病房，并向病房护士做好交班。
4 讨论喉罩是集面罩与气管插管优点于一体的维持气道的新型麻醉器具，由罩―管―注气小管组成，其罩子部分形如一只人足，正好与人体咽部解剖结构相吻合，罩子注气后形成封闭圈，通过相邻的管道与麻醉机或呼吸机相连，无须使用喉镜暴露声门，可在不使用肌松剂的情况下置入，无喉头及气道的机械性刺激[3]，不但保证了气道的通畅，而且易于控制或辅助呼吸，与气管导管相比具有操作简便、成功率高[4]、对气道损伤小、患者予以耐受、术后并发症少等优点[5]。
而头颈活动受限、张口受限、咽喉肿痛、扁桃体肿大、咽喉部感染、过度肥胖等是其使用的禁忌症[6]。
四肢骨折复位内固定术对肌松要求不高，因此本研究对比研究了喉罩自主通气和机械通气的护理计划。
喉罩的不足之处在于密封效果不好，尤其是喉罩对位不正确时，胃胀气发生率高。
食管开口常位于喉罩的”碗口”内。
正压通气时会导致胃胀；应用肌松剂时食管上段括约肌松弛，加上喉罩的远端本身易使食管上段括约肌松弛，增加了机械通气时返流、误吸的风险。
若保留患者自主呼吸，则可最大可能减少正压通气所带来的气体入胃，降低返流、误吸的风险。
机械通气时由于气道压与自主呼吸时相反，即正常吸气时气道内为负压，而机械通气可能引起气道和肺损伤。
目前大多气管内插管辅助应用肌肉松弛剂，而任何一种肌肉松弛剂都可能有不良作用，其残余的肌松作用可导致拔管时间延长，拔管后呼吸抑制、肺部并发症等不良反应。
本研究中机械通气组发现2例术后胃胀气，与机械通气组相比，自主通气组的苏醒时间显著缩短，两者差异均有统计学差异，提示保留自主呼吸有利于减少胃胀气的发生率，利于患者的术后恢复和护理。
综上所述，四肢骨折复位内固定术采用喉罩保留患者自主呼吸既能保持循环、呼吸功能维持正常，为患者提供充足的氧供，又能避免肌松剂的使用，缩短苏醒时间，减少返流、误吸等并发症的发生率。
对一些短小的、肌松要求不高的手术来说是一种安全有效的麻醉方法。
临床护理过程中要做好术前准备，避免术中大幅度的体位改变，避免喉罩移位，密切注意返流、误吸这个喉罩麻醉最突出的问题，一旦发现应立即协助麻醉医生清除返流物，预防喉痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行紧急气管插管。
参考文献：[1]Ramachandran SK，Mathis MR，Tremper KK，et al. Predictors and clinical outcomes from failed Laryngeal Mask Airway Unique？：a study of 15，795 patients [J]. Anesthesiology，2012，116（6）：1217-26.[2]Van Oldenbeek C，Knowles P，Harper NJ. Residual neuromuscular block caused by pancuronium after cardiac surgery[J].Br J Anaesth，1999，83（2）：338-339.[3]陳信芝，林志彦，刘慧，等. Proseal 喉罩用于妇科腹腔镜手术麻醉患者的护理[J]. 护理学报，2006，13（10）：46.[4] 余小玉，徐汝玺.喉罩通气在全麻下乳腺癌根治术的应用效果[J].江苏医药，2011，37（8）：957-958[5] 沈雁波，黄中伟，唐建中.喉罩通气在慢性阻塞性肺病重度呼吸衰竭患者的应用[J].江苏医药，2006，32（1）：75.[6] 亚杰，吴昌彬，林金坤，等.全麻下妇科腹腔镜手术患者胃食管反流的发生一喉罩和气管导管通气下的比较[J].中华麻醉学杂志，2005，25（11）：814-816.编辑/成森。