内完成。
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住院病历内容
1、首页 2、住院票 3、住院病历 4、首次病程记录 5、病程记录 6、检查检验 7、医嘱
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住院病历首页
1、一般项目不全（漏填）：（常见问题） • 中医诊断、证型 、编码（是否中医病历？） • 西医诊断病名规范、分清主次：ICD-10
（不要用简称）
冠心病---冠状动脉粥样硬化性心脏病
住院病历、处方质量 在医院等级评审检查中的意义
根据二级中医医院评审标准相关部分：
• 临床科室建设 • 重点专科建设 • 中药药事管理
硬件有缺憾，软件少失分
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如何评价中医院住院病历水平
1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平
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医院等级评审病历检查中究竟应该 怎样不失分、少失分？
◎长期任务是临床工作全面提高 （病历的内涵）
首次病程记录（格式）
• 时间（记录到分钟 如：2019-12-12,15:00） • 病例特点 • 初步诊断 • 诊断依据：
中医辨病辩证依据： 西医诊断依据： • 鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断 • 诊疗计划：
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首次病程记录
• 病例特点（较简单） 1、主要发病特点、诊疗经过 2、体征 3、入院前检查 4、中医望闻切诊
• 病名序号位：
• 病名尾码位：
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中医证候分类与代码
• 风邪侵袭证（ZBF013） • 气虚血瘀证（ZYVXM0）
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住院记录常见问题
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住院记录常见问题
• 主诉： • 主诉尽量精简，一般20字以内， • 应用医学术语 • 发病时间注意与现病史的时间记录保持一
致， • 注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院
◎短期应该重点关注什么？ （基本格式 ） 考试学--------基本分数
• 中医特色专科优势明显 • 中医特色治疗突出----但如何体现？
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住院病历常见基本问题
• 字迹、签名应清晰可辨； • 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，
保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 • 病历应由有相应资格的医务人员书写（执业证书）。 • 病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律 使用阿拉伯数字书写。 • 各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、分钟 。如：
• 各级医师签名 • 费用记录
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中医诊断、证型
• 中华人民共和国国家标准GB/T15657-2019
中医病证分类与代码
(搜索关键词)
例：咳嗽病（编码）：BNF010
• 病名标识位 : B • 科别类目位 : 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科、骨伤科
NWFRY E
G
• 专科系统分类目位:心肝脾肺肾 X G P F S
每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳 定 ，至少3天记录一次。
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病历相关文书书写时限
• 主治医师查房一般48小时内完成。 • （副）主任医师（科主任）每周至少查房一次。 • 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明
抢救结束时间及记录时间。 • 出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时
患者以“胸痛”入院。当属中医“胸痹” 范畴；患者年 过半百，脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊，痰 浊闭阻心脉，而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕，苔白腻， 脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰 浊闭阻之范畴。 病性属虚实夹杂证，以实为主，病位在心、脾，患者多次 发病，当预后差。
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首程：中医辨病辨证依据：
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首程 (中医辨病辨证依据）
辨病辨证依据建议格式： 1.患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 2.舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述
或结合四诊或综观此病，其为×××病之×××证 。或×××证之×××病。 3.其病位在×××，病性属×××，预后。 （ 1、2为必须具备）
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首程：中医辨病辨证依据：
•辅助检查：
(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)
注意：
•注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医
院名称和检查日期。
•对入院后无条件全面检查的医院尤其重要
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住院病历常见问题
（初步诊断）
•
入院诊断：
中医诊断：胸痹
寒凝血瘀
西医诊断 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血压病（2级，高危）
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2019-07-07，16：30
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病历相关文书书写时限----核心制度
• 入院记录应在患者入院24小时内完成。 • 24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。 • 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 • 首次病程记录入院8小时内完成。 • 日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，
• 其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月 经史、家族史。
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住院病历常见问题
• 中医望、闻、切诊：
望：面色、目光、舌象 闻：声音、气味 切诊：脉象
例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味 闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。
16住院病历常见问题 Nhomakorabea• 体格检查：
• 按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 • 应按系统循序书写。
第一诊断的主要依据。
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住院记录常见问题
• 现病史：
①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因。
②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一 个症状的发生、发展及其变化。
③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 ④结合中医“十问”，记录目前情况。
（寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等）
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“十问”歌
• 明代 张景岳《十问歌》， • 清代陈修园 修改补充 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 •
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住院病历常见问题
• 既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括： 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、过敏史等。
包括 • 体温、脉搏、呼吸、血压， • 一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。 • 头部及其器官。 • 颈部、胸部，腹部， • 直肠肛门、外生殖器， • 脊柱、四肢、 • 神经系统等。
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住院病历常见问题
• 专科检查
• 体现专科特色
•
建议脑病科、针灸科、肛肠科或专业性强的科室建 议写。
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住院病历常见问题