危重病人处理观察和护理技巧总结生命体征不稳定, 病情变化快, 两个以上的器官系统功能不稳定, 减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。
我们称这一类病人为危重病人。
★常见危重症分类★1、脑功能衰竭: 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
2、各种休克: 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
3 呼吸衰竭: 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为 I 型呼衰 (单纯低氧血症Pa02≤60mHg, PaCO2 正常或降低) II 型呼衰 ( 同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg, PaCO2 ≥50mmHg4、心力衰竭：如急性左心衰竭 (肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭5、肝功能衰竭: 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭: 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭( 后者又称为“尿毒症”)。
★内科★1. 心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2. 肺功能不全3. 肝肾功能不全伴凝血障碍4. 脑卒中5. 严重高血压、糖尿病★外科★1. 严重创伤所致失血性休克或多发伤2. 严重颅脑外伤昏迷3. 严重烧伤4. 严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。
5. 重大手术后★识别的重要性★正确的识别与判断是临床护理首要工作: 护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率, 同时减少医疗纠纷。
★危重病人的识别★快速识别、症状识别、体征识别、检验识别快速识别：通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 1、体温 (T):正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C 称为发热，多见于感染。
低于35°C 称为低体温，可见于全身衰竭。
2、脉搏 (P):正常 60~100 次 / 分、有力; 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。
HR>100 次 / 分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。
脉搏短绌: 单位时间内脉率少于心率。
常见于心房颤动的病人。
细脉: 脉搏细而弱，如休克、心功能不全。
3、呼吸 (R):正常 16～20 次 / 分、节律规则; 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致, 未闻及干湿罗音。
呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。
01 频率异常呼吸过快: > 24 次 / 分，见于发热、疼痛、甲亢等，T 升高10C, 呼吸频率增加 3-4 次 / 分，心率增加 10 次 / 分。
呼吸过缓: < <12 次 / 分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。
2 深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。
浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
3 节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。
间断呼吸: 有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生4 声音异常蝉鸣样呼吸: 常见于喉头水肿、喉头异物。
鼾式呼吸: 常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。
5 呼吸困难吸气性呼吸困难: 常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。
呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
血氧饱和度对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在 95% 以上 (COPD 除外) Sa02 :95-100%血氧分压血接近 60mmHg，氧饱和度 90%血氧分压血 < 50 mmHg，氧饱和度 80%血氧分压血 40 mmHg，氧饱和度 70%4、血压 (BP):正常收缩压 >90mmHg 或平均动脉压 > 70 mmHg ( 平均动脉压= 舒张压 +1/3 脉压差 ) 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性; 而舒张压如果超过 90mmHg, 则称之为高血压。
快速而有效的判读血压桡动脉 - -SBP >80mmHg; 股动脉 - sSBP > 70mmHg; 颈动脉 - -SBP > 60mmHg正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9 分; 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期; 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷; 各种急危重症的晚期都会出现昏迷。
焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。
格拉斯哥昏迷量表13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 3~8 分重度意识障碍6、瞳孔 (A):正常直径 2~5 毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏; 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。
少尿: 24 小时尿量少于 400ml, 或尿量少于 17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿: 24 小时尿量少于 100ml 或 12 小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿: 24 小时尿量超过2500m1, 常见于尿崩症、糖尿病等8、皮肤黏膜 (S):紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血; 皮肤弹性差: 严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血: 说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。
9. 症状识别A 有生命危险的急危重症表现B 窒息及呼吸困难，大出血与休克C 昏迷D 正在发生的死亡★加强夜间病情观察★睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化★夜间病情观察技巧★01 重点病人:应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。
02 特殊病人:心绞痛、高血压 (打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤 (颅脑损伤)03 不稳定病人:症状未缓解 (胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值04 看体位:发热: 爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克: 被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。
05 看呼吸:频率、节律、深度、声音06 看循环:外周灌注量下降 (大理石花斑)、失血、少尿、神志改变07 听声音自然声音: 是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。
异常声音: 与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。
病态声音: 是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等★危重病人的处理技巧★01 呼吸困难 (Asphyxia)端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧02 大出血 (Bleeding)快速补液扩容一建立静脉通路一 - 立即彻底止血03 心悸 (Cardiopalmus)舒适卧位一有效吸氧一建立静脉通路04 昏迷 (Coma)开放气道一有效吸氧一建立静脉通路05 濒死状态 (Dying)立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤 + 复苏药物★最基本的五项急救首要措施★1.体位一一仰卧、侧卧或端坐位2.开放气道一一保持呼吸道畅通3.有效吸氧 - 鼻导管或面罩4.建立静脉通路一应通畅可靠5.纠正水电酸碱失衡一一酌情静脉输液 (多选平衡盐液和糖水)★抢救人分工★01 头位呼吸系统的管理 (保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机)，同时负责抢救现场的全程指挥02 侧位主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。
03 尾位负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。
★危重患者护理管理★01 引流管1、妥善固定2、通畅、在位3、能判断颜色、性质和量02 胃管1、通畅、在位，固定完好。
2、掌握鼻饲“五度”: 角度 -- 床头抬高 30-45°C; 温度 -- 鼻饲液温度为 38- -40 °C; 速度 -- 喂养速度适中; 浓度 -- 按医嘱执行;程度 -- -200ml。
3、口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖4、预防并发症防腹泻防便秘03 尿管1、通畅、在位，固定完好。
2、每日摄入液在 2000m1 以上，保持尿路畅通，避免感染。
3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流4、防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸; 舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位; 人工气道者应及时雾化、吸痰; 如病倩允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。
04 安全措施 / 警示牌 / 腕带(1) 躁动患者有约束带(2) 床头有相关警示牌(3) 有腕带05 危重病人加床档(1) 四面床档完好(2) 操作后及时拉上床档06 护理记录准确及时、体现阳性体征(1) 护理记录准确描述患者病情(2) 病情变化、特殊情况描述及时 3) 护理记录体现阳性体征(血糖、血压、心率等异常)07 病危有护理计划(1) 病危患者有护理计划(2) 护理计划完整、详细、客观、体现个性化(3) 按护理计划实施护理病08 人体位舒适、符合病情(1) 护士掌握各种病情特殊卧位 ( 如半卧位、头偏一侧等 )(2) 卧位与病情及医嘱相符(3) 清醒患者是否舒适。