反映经济困难、学习情况、综合素质等。（200字左右，不超过6行，填写完成删除红色字）
申请人签名：2013年10月15日
此行空出，不得将申请人签字置底，打印再签字，保留时间。填写完成删除红色字
学院审核意见：
（公章）2013年10月24日
人均月收入
300
收入来源
打工
家庭住址
四川省遂宁市蓬溪县任隆镇
邮政编码
629128
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作单位
人有名
50
父亲
四川省绵阳市三台县XXX镇
人有名
50
母亲
四川省绵阳市三台县XXX镇
人有名
80
爷爷
四川省绵阳市三台县XXX镇
人有名
79
奶奶
四川省绵阳市三台县XXX镇
申请理由：
父母在家务农，家庭收入微薄，今年家乡蓬溪受旱涝灾害严重，农作物减产，进一步影响家庭收入，还要供我上学的学杂费。我学习刻苦，成绩优异，名列专业前百分之十，积极参加社会实践，调研团队获得攀枝花学院“2012年暑期社会实践优秀团队”称号。除此之外，我积极参加课外科技学术竞赛，获得省级奖项1项，校（院）级奖项8项。此外，在《攀枝花学院学报》等国内公开刊物上发表文章3篇（第一作者）。因此，申请国家助学金。
附件5：
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人
情况
姓名
罗文武
性别
男
出生年月
1990.05
民族
汉
政治面貌
ห้องสมุดไป่ตู้中共预备党员
入学时间
2010.09
身份证号码
联系电话
攀枝花学院机械工程学院机械设计制造及其自动化专业2010级4班
学号
201
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇√B、农村
家庭人口总数
4
家庭月总收入
1200