血红蛋白
①游离血 红蛋白↑
高铁血红蛋白
血红素
高胆红素血症
② 结 合 珠 蛋 白
血 红 蛋 白 结 合 体
珠蛋白
肾
③血红蛋白尿（急） ④含铁血黄素尿 （慢） (5)尿胆原排出
→
肝脏
胆汁 肠 重吸收
血液
粪胆原↑
含铁血黄素尿（hymosiderinuria）
肾小球排出的Hb经过肾小管时被再吸收，在肾 小管上皮细胞内转变为含铁血黄素。含有含铁 血黄素的肾小管细胞脱落随尿排出，即为含铁 血黄素尿。
溶血性贫血的诊断应按步骤进行
1、 首先确定是否为溶血性贫血 2、 并确定溶血的部位 3、 再确定溶血的原因
确定溶血病因的检查：
1、病史：感染、化学、物理因素 2、抗人球蛋白试验(Coombs试验)：阳性，提示免 疫性溶血 3、酸化血清溶血(Hams试验)：特异性高糖水试验、 热溶血试验：阳性，提示PNH(阵发性睡眠性血 红蛋白尿) 4、血红蛋白电泳：出现快速带提示α -地中海贫 血HbA2、HbF:↑提示B-地贫
3、血浆游离血红蛋白测定 （plasma free hemoglobin）
参考范围：<50mg/L 临床意义：血管内溶血时明显增高 血管外溶血时正常或轻度升高
4、血清结合珠蛋白
（haptoglobin，Hp）
参考范围：0.5-1.5g/L 临床意义：血管内溶血时明显降低 某些疾病时可增高，注意区别
RBC
抗IgG
【参考范围】正常人直接、间接抗人球蛋白试验 均阴性 【临床意义】 1、阳性见于AIHA， 新生儿溶血病，SLE等 2、 AIHA大多为IgG （温抗体型 37℃条件下作用 最强 ），少数为IgM (冷抗体型 4℃条件下进行 试验) 3、间接试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生 儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。
1、 红细胞渗透脆性试验
【原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗 能力。主要取决于红细胞表面积与体积之比。 表面积大 而体积小，对低渗盐水抵抗力大（即脆性较小）。反之 ，抵抗力较小（即脆性较大）。 【参考范围 】 开始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL 完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL 【临床意义】 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（开始溶血 5.2g/L，甚至在6.8g/L即开始溶血） （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁 性贫血
第二步 哪一类溶贫（病因检测）
二、 溶血性贫血的筛查检测
目的：确定是否有溶血存在
（一）、红细胞破坏增加
1、RBC寿命测定
51Cr同位素标记


参考范围：25~32天 半衰期<15天，说明有溶血存在
2、血浆乳酸脱氢酶（LDH）活性测定
参考范围：100-240U/L 临床意义：溶血性疾病时增加 巨幼细胞性贫血增加 构成改变LDH1>LDH2
8、血象及骨髓象检查
红细胞大小不均，形 态异常。 网织红细胞常增多 外周血见有核RBC 骨髓红细胞系统增生 明显活跃，形态异常 。

二、哪一类溶血性贫血？
目的：病因检查，P31。
(一)红细胞膜缺陷的检验
红细胞渗透脆性试验 红细胞孵育渗透脆性试验 酸溶血试验 蔗糖溶血试验 蛇毒溶血试验 CD55,CD59检测
参考范围：阴性 临床意义：见于慢性血管内溶血，如PNH
6、血红蛋白尿测定（hemoglobinuria）
血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离 血红蛋白量超过1000mg/L时出现酱油色尿 参考范围：阴性 临床意义：溶血时阳性
7、血清胆红素测定
参考范围： TBIL 0~1.2mg/dl ( 0~20.5 ummol/L) IBIL 0~0.8mg/dl ( 0~13.7 ummol/L) 临床意义：总胆红素（TBIL）增高，以非结 合 胆红素（间接胆红素，IBIL）增高为主，提示 溶血。
5、高铁血红蛋白还原试验(+)及G6PD活性↓： 可诊断G6PD缺乏 6、红细胞形态检查 球形红细胞及自体溶血试验(+)、 RBC脆性试验(+)：见于遗传性球形红细胞增多症 椭圆形红细胞↑：见于椭圆形红细胞增多症 7、其它：异丙醇试验(+)见于不稳定血红蛋白病
学习重点
1、溶贫的概念及分类 2、溶贫的诊断思路 3、溶血的筛查实验 4、溶血原因的查找 5、名词：Coombs test，hemo检测
【原理】CD55，CD59是补体调节蛋白，具有 GPI锚定蛋白作用。PNH患者红细胞和粒细胞 上GPI锚缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对 补体敏感，容易发生溶血。 【参考范围】 外周血中CD55，CD59阴性红细 胞和中性粒细胞均<5％ 【临床意义】PNH患者该类细胞>10％
(四)自身免疫性溶血的检验
抗人球蛋白试验 ( Coombs 试验) 1、直接抗人球蛋白试验：检测红细胞表面结合 有不完全抗体。 2、间接抗人球蛋白试验 ：检查血清中有无游离 的不完全抗体。
IgG不完 全抗体
抗人球蛋白
RBC
将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂（间接 Coombs）
病人 血清
血管外溶血的过程： ★RBC→Hb→血红素 ↓ 肝脏←非结合胆红素 (间接胆红素 ) ↓ 结合胆红素 ↓肠道细菌 尿胆原
粪便→粪胆原

(4mg以下)尿胆原←肾
Hb尿（急性） 血管内溶血 血尿
含铁血黄素尿（慢性）
血管外溶血
黄疸
溶血性贫血
第一步 确定是否有溶血（筛查检测）
1、红细胞破坏增加 2、红细胞代偿性增生
第二节 溶血性贫血的检查
昆明医科大学第二附属医院 徐益恒
思考
血细胞分析（CBC）结果异常点？ 这份报告单圆满了吗？究竟还欠什么？ 在没有更多资料的时候，我们能作何思考？ 单凭一张实验检查结果我们很困惑！很茫然！ 临床资料（……） 检查资料（……） 医生们的临床经验！！！ 我们的事业是个复杂工程，很有挑战性！很有 成就感！
思考题
1. 2.
3.
哪些实验室检查主要提示血管内溶血？ PNH的实验室检查思路？ 微血管病性溶血性贫血的严重危害性及实验 室特点？（延伸学习）
红细胞破坏机制 内在缺陷： (一)RBC膜异常： 支架异常→异常形态细胞→被单核-巨 噬细胞形系统破坏。如球形细胞增多症 (二)酶缺陷→Hb及RBC膜氧化损伤→被 脾清除，如不稳定血红蛋白病、G6PD缺乏 (三)血红蛋白的异常 Hb结构异常→聚集、结晶→硬度↑→ 被单核-巨噬细胞系统破坏
血管内溶血的过程
4.蔗糖水溶血试验
【原理】 低浓度蔗糖离子，增强补体与红细胞 结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细 胞而致溶血。 【参考范围】正常人阴性 【临床意义】PNH本试验常为阳性。可作为PNH 筛选试验，阴性可排除，阳性应作Ham，s试验 。
3. 酸溶血试验 (Ham，s试验)
【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加， 在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，经37℃ 孵育后 红细胞发生溶血。 【参考范围】正常人阴性 【临床意义】阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿 （PNH）。该法敏感性较差，特异性高。

一、溶血性贫血概述 (Hemolytic anemia，HA)
定义：各种原因导致红细胞寿命缩短、
破坏增多，超过骨髓造血代偿能力而引 发的一类贫血。 主要特征：红细胞破坏与活跃红细胞生 成并存。 骨髓代偿能力足以补偿红细胞的破坏而 不出现贫血时称溶血性疾病。
溶血性贫血的分类
按病因和发病机制分类 1、RBC内在缺陷（遗传性） 2、RBC外在因素（获得性） 3、脾亢: 单核巨噬细胞功能亢进 按溶血发生部位 1、血管内（血液循环中） 2、血管外（单核/巨噬细胞系统）
（二）红细胞酶缺陷的实验检查
1、自身溶血试验及纠正试验 2、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶及丙酮酸激酶活性测定 红细胞酶缺乏较少见，确溶血存在，排除常见 原因，可对红细胞酶定量。
（三）异常血红蛋白的检测
血红蛋白电泳 【参考范围】正常成人电泳图谱显示4条区带， 最多的是HbA, 少量HbA2，再后为两条更少的 红细胞内的非血红蛋白成分（NH1、NH2）。 【临床意义】有异常血红蛋白区带见于珠蛋白生 成障碍性贫血（地中海性贫血）、异常血红蛋 白病（镰状细胞贫血）
血管内溶血的过程
血红蛋白
①游离血 红蛋白↑
高铁血红蛋白
血红素
高胆红素血症
② 结 合 珠 蛋 白
血 红 蛋 白 结 合 体
珠蛋白
肾
③血红蛋白尿 ④含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出
→
肝脏
胆汁 肠 重吸收
血液
粪胆原↑
5、尿含铁血黄素试验（Rous 试验）
肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。 当细胞脱落至尿中，形成含铁血黄素尿（hymosiderinuria）铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生成蓝色的 铁氰化铁，显微镜下尿沉渣可有深蓝色物质出现，即 为阳性。
2、红细胞孵育渗透脆性试验
【原理】 37℃孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加， ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高 【参考范围】 未孵育 50%溶血4.0~4.45 g/L 孵育 50%溶血4.65~5.9 g/L 【临床意义】 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血