四逆汤6 《伤寒论》方之四逆汤click to expand contents实验研究本方对失血性休克、内毒性休克、心源性休克等，皆有显著对抗作用；同时还有显著的强心作用，并能增加冠脉血流量；此外，还能兴奋垂体－肾上腺皮质的功能，又具有中枢性镇痛、镇静作用[1]。

四逆汤确有强心、改善循环、改善血液流变学、抗凝、抗血栓、抗心律失常作用，为临床抗休克、心衰、心肌梗死的治疗提供了良好的前景；同时四逆汤还具有镇静、镇痛、抗惊厥作用，且与剂量成正比，这对治疗心肌梗死尤为必要[2]。

应该注意该方剂的煎煮时间要长一点，以减少乌头碱对心脏和胃肠道的毒性，防止诱发心律失常[2]。

但是对休克、心力衰竭、心肌梗死这样的危重症单以此方治疗难以达到迅速的治疗效果（因煎药需时间），还应配合现代医学的液体方法，抗休克、抗心衰及溶栓疗法等[2]。

6.1 组成炙甘草二两，干姜一两半（体壮者三两），生附子一枚（体壮者大附子一枚）[1]。

附子（生用，去皮、破八片）15g、干姜9g、甘草（炙）6g[3]炙甘草6g、干姜9g、生附子（先煎）15g[4]6.2 功效主治《伤寒论》方之四逆汤功能回阳救逆[1]。

主治少阴病，阳气虚衰，阴寒内盛而致的四肢厥逆，恶寒蜷卧，神疲欲寐，下利清谷，腹中冷痛，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉微；及误汗或大汗而致的亡阳证[1]。

近代将本方制成注射剂，用于心肌梗死，心原性休克[1]。

《伤寒论》方之四逆汤具有温中祛寒，回阳救逆之功效。

主治伤寒太阳病误汗伤阳，及阳明、太阴、少阴、厥阴病、霍乱病等症见四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微欲绝者，以及瘟疫、疟疾、厥证、脱证、痛证见有上述症状，属阴证者。

现常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃肠炎吐泻过多，各种高热大汗所致之虚脱，各种因素所致的休克等属于阳衰阴盛者。

6.3 用法用量水煎，分二次服[1]。

以水3升，煮取1升2合，去滓，分温再服。

强人可大附子1枚，干姜3两。

6.4 方解方中生附子温散寒邪，回阳救逆为君；干姜温中祛寒，助附回阳为臣；炙甘草补脾益气，以助温阳，且可缓解生附子辛热燥烈及毒性，为佐使药[1]。

本方所治证候系寒邪深入少阴所致的阳虚寒厥证[3]。

寒邪深入少阴，致使肾中阳气衰微，形成肾寒不能温脾，而为脾肾阳虚，或由肾阳虚，而导致心阳不足，形成心肾两虚，阴寒独盛，故逆吐利诸症乃作，此阳衰阴盛，非纯阳之品不能破阴寒而复阳气[3]。

故方用附子，大辛大热，人心脾肾经，温肾壮阳，祛寒救逆，为君药[3]。

干姜亦辛热之品，归肺脾与心经，可温中散寒、助阳通脉，是以为臣[3]。

干姜与附子，两者相须为用，助阳散寒之力尤大，故有“附子无姜不热”之说[3]。

配伍炙甘草为佐使，性温俱补，补脾胃而调诸药，且可缓姜附燥烈辛散之性，使其破阴复阳，而无耗散之虞[3]。

药味虽少，配伍精当，功专效宏，能救人于顷刻之间，速达回阳之效，使阳复厥回，故名“四逆汤”[3]。

6.5 运用1．本方是回阳救逆的基础方剂[4]。

凡临床上出现以四肢厥逆、神疲欲寐、舌苔白滑、脉微细等为主要表现者，即可使用本方加减治疗[4]。

2．加减法：若寒气盛者，重用附子、干姜；体虚脉微欲绝者，加人参、黄芪；下肢浮肿者，加茯苓、泽泻；顽固性风湿性关节炎，加桂枝、白术以宣痹止痛[4]。

3.使用注意：1）对真寒假热者，为防热药格拒，汤药可冷服以行反佐之法[4]。

2）真热假寒证禁用本方[4]。

3）血虚寒滞之厥逆非本方所宜，热厥禁用。

4.少阴病《南雅堂医案》：少阴为病，内寒外热，腹痛下利清谷，四肢厥冷，恶寒不渴，拟用四逆汤主治。

附子1枚（生用）、干姜1钱5分、炙甘草3钱。

《伤寒论汇要分析》：苏某妻，30余岁。

月经期间不慎冲水，夜间或发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。

当即刺人中、十宣出血，一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。

此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，拟大剂四逆汤：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次温服，每半小时灌服1次，此为重药缓服办法，如1剂顿服，恐有“脉暴击”之变。

服全剂未完，四肢转温，脉回，清醒如初。

5.虚寒下利《全国名医验案类编》（续编）：强陆氏，年甘余岁，因夏秋伏阴在内，复纳凉食冷，致寒热伤脾而致腹痛下痢，经旬不愈，有时痛欲汗出，恶寒拘急，四肢厥冷，脉微弦而迟，此寒伤三阴，宜遵仲师温脏散寒法，以四逆汤加味。

淡附子1钱、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分，1服即效，2服痊愈。

对症发药，虽仅数味，功效立见，用药如用兵，贵精不贵多，信然。

《浙江中医》（1964；8：14）：徐某某，男，7个月。

1963年8月7日初诊。

因母乳不足，每日喂米糊3次，两月前喂米糊过饱，腹胀吐泻，发高烧。

西医治疗后，热退，腹泻昼夜达10多次，继续服用西药6天无效，改中医治疗8天，腹泻减至每日4-5次，因小儿服药不便而停药。

两天前因受凉腹泻加重，每日7-8次，粪稀薄如蛋花汤，精神萎靡，夜间啼哭不宁，来门诊治疗。

当时舌苔白而少津，四肢逆冷。

断为脾肾虚寒，邪热留连胃肠。

予以本方煎剂（先将制附子1.5g、干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黄连9g，仍用微火煎至80ml，过滤后，加入糖适量，煮沸后备用），每次8ml，4小时1次。

次日复诊：精神好转，大便次数减至4-5次，四肢已温，续服3天而愈。

最近患儿感冒来所治疗，据家长告知：前次腹泻愈后，迄今未患过泄泻。

③心肌梗塞《伤寒论汤证论治》：赵某某，男，58岁，农民。

胸闷气短年余，服冠心苏合丸可缓解。

突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不浓，舌质淡，脉微欲绝。

西医诊为急性心肌梗塞伴休克，中医诊为少阴病，当即针人中、内关，神渐有爽。

急以回阳救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。

良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。

《天津医药通讯》（1972；11：1）：在治疗的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并发休克，经治无一例死亡。

其中亡阳型用四逆汤治疗。

认为本方有升压、强心作用，如与生脉散等合用，可解决较长时间用升压药以后停药血压下降的问题。

6.休克《中医资料选编》（四川省军区后勤部）：李某某，女，69岁。

因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。

神志清，颜面苍白，肺部有湿性罗音，心率92次/分，血压80/50毫米汞柱。

经静脉注射四逆注射液2ml，2分钟后上升至90/60毫米汞柱。

20分钟后血压上升至100/60毫米汞柱。

6小时后血压仍维持在90/50毫米汞柱，并持续2-3小时。

在升压同时心跳强有力。

《上海中医药杂志》（1960；1：14）：抢救麻疹严重病例136例，均属重、逆、险、凶、危、弱之证，西医属于感染性休克，用本方治疗后，仅死亡7例，大大提高了治愈率。

7.胃下垂《云南医学杂志》（1964；3：44）：用本方加减，治疗胃下垂7例，服药日数从14-43日不等，患者腹痛、腹胀、暖气等主要症状均显著减轻或消失，腹部压痛及调线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。

加减法：腹痛，加肉桂、樟木子、吴茱萸；腹胀，加枳实、木香、厚朴；嗳气，加山楂、麦芽；恶心，加砂仁，法半夏。

8.高血压《广西中医药》（1980；1：30）：刘某，女，55岁，高血压病十余年，服滋潜清降药反剧。

精神萎靡，步态蹒跚，面赤颧红，彻夜难寐，口干不渴，身着棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌质淡，苔薄白，脉沉细欲绝。

血压20.0/14.7kPa。

证属阴盛格阳。

拟四逆汤加味：熟附子9g，干姜6g，炙甘草6g，党参12g，龙骨12g。

一剂后手足转温，仍心烦难寐。

上方加黄连3g，服3剂，诸症悉除，渐能入睡，血压18.7/12.0kPa。

9.便秘《上海中医药杂志》（1964；6：41）：郝某，男，35岁。

患便闭10月多，初因头目眩晕，曾多次服用黄连、川军等泻火药，眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体羸，每隔十数日大便每次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安。

又经多种通便治疗，愈通愈涩。

用四逆汤3剂，感觉大便稍松，服至10剂，食多神健，眩晕亦愈。

后以金匮肾气丸善后。

6.6 现代适应证[5]适应证:本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多或某些急证大汗而见休克，属亡阳虚脱者。

6.6.1 急慢性胃肠炎急性胃肠炎大多由于饮食不洁造成急性幽门螺旋杆菌感染或大肠杆菌、病毒等微生物感染所致；某些药物或乙醇等也可以诱发破坏胃肠黏膜，应激因素也可因胃肠黏膜微循环障碍造成黏膜损伤，这些因素均可使胃肠黏膜充血、坏死，胃肠黏膜屏障破坏，从而诱发胃肠蠕动功能障碍，胃肠黏膜分泌功能异常，胃肠道食物分解消化异常，肠道渗透压异常，出现呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，吐泻使体液大量丢失从而无汗，头身重痛；细菌或毒素代谢产物作为致热原可引起发热等症状。

慢性胃肠炎多由急性胃肠炎治疗不及时转变而来。

6.6.2 大量吐泻大量吐泻即可出现脱水，Ⅲ度脱水即可出现休克病症。

此种休克乃因有效循环量不足所致，且多为低渗性脱水；某些急症大汗而出现的休克，同样是因体液丢失过多导致Ⅲ度脱水，有效循环量不足，多为高渗出脱水，此种脱水在丢失水液的同时也有大量Na+等电解质丢失。

两种Ⅲ度脱水均可出现休克症状，除体液丢失之外同时出现体内体液分配异常，使有效循环量更加不足，产生微循环障碍，免疫炎症反应失控，神经、体液因子调节紊乱，使组织器官血流灌注不足，导致组织细胞缺血、缺氧，代谢障碍及器官功能损害，严重时可并发DIC，心、肺、脑等多器官功能衰竭。

临床主要表现为萎靡或烦躁、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、脉压差缩小、尿少或无尿等休克症状。

6.6.3 心力衰竭心力衰竭是由于心泵功能减退使静脉系统瘀血、动脉系统血液灌注不足所致的一组综合征。

临床病因较为复杂，第一是心脏本身因素所致，如先天性心脏病失代偿期、心肌病、心肌炎、心肌梗死、心律失常等。

第二是心脏流出道狭窄，周围循环阻力增加所致如高血压性心脏病、各种休克，特别是感染性休克使心脏后负荷加重。

第三是心脏前负荷增加所致，如重症肺炎、严重哮喘，首先产生肺动脉高压使右心衰竭，然后肺循环瘀血，左心房血液增加，左心室舒张期血液增加使心脏前负荷增加，加之缺氧、酸中毒等多种因素而发生全心衰竭。

第四是严重贫血、严重缺氧使心肌缺氧或大量快速输液使心脏前负荷大量增加所致。

心衰所产生的影响发生在3个方面：第一是心脏本身收缩无力临床出现心音低钝、心率增快；第二是静脉回流受阻，出现体循环及肺循环瘀血症状，如水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张、呼吸困难、肺部出现水泡音等急性肺水肿表现；第三是心搏无力而使动脉灌注不足，出现少尿、四肢不温、血压下降等症状。

6.6.4 心肌梗死心肌梗死即心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，其最常见的诱因是交感神经活动增加；机体应激反应性增强使血压增高；饱餐进食脂肪后血脂增高，血黏度增高；重体力活动或剧烈运动、情绪过度激动使血压急剧升高；休克、脱水、出血或严重心律失常，心排血量骤降；在此基础上使不稳定的冠状动脉粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成使管腔闭塞，闭塞的冠状动脉可在多个分支上，也可在冠状动脉上，闭塞1～2小时后心肌即呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，以后肌纤维发生溶解，肉芽组织形成，闭塞的位置不同从而产生相应的临床表现。