本人已知悉名班主任工作室及其成员的职责，自愿申请成为×××工作室的成员，将服 从工作室主持人的安排，严格履行职责，积极完成各项工作和学习任务。 个人申请 申请人： 年 月
日
我校积极支持×××老师参加×××名班主任工作室，并将为其开展的工作室各项工作 和学习活动提供各种便利条件。 申请人所 在学校意 见 (盖章) 年 月 日 同意×××同志为×××名班主任工作室成员。 工作室主 持人意见 主持人： 年 月
附件2：
名班主任工作室第一期成员申报备案表
姓 籍 名 贯 性别 政治面貌 民族 学历 (学位) 出生年月 专业 (照片) 现任教学 科 教龄 职称
工作单位
现任行政 职务
联系方 式（手 机）
是否在编
申报职位
×××名班主任工作室第一期成员
获得荣誉 称号情况
主要学习 与工作经 历
主要论著 和科研成 果
主要业绩 及贡献
日
区教育局 、新区公 共事业局 （社会建 设局）、 市局直属 学校意见
我局（校）支持××学校的×××老师参加×××名班主任工作室。
(盖章) 年 月 日
市教育局 意见
(盖章) 年 月 日
省教育