发生与发展
我国医学档案的起源与发展
➢最早可追溯到三千五百年前的商代 ➢中国现代医院的历史可追溯到十九世纪初，一般认 为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室 为始 ➢1982年成立中华医院管理学会病案管理学组 ➢现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会
病案管理的现状
病案管理存在的问题： 1、科室建设问题
是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代 化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工 作。不止是对病案资料的回收、整理、装订、编号、 归档和提供等程序的管理。
基本概念——病案管理学
病案管理学 是研究病案资料的发生、发展、信息转化和信息 系统运行规律的学问,是一门多学科的边缘性科学。
基本概念——案例
病案的作用
1、医疗方面 病案在医疗方面的作用有备忘、凭
证、备考、守信等方面的作用，这些 功能在医院中发挥着不同的作用。
但其中主要的作用是完整，真实的病案，对于医学教育来说
是一份生动的医学教材。 病案所记录的是病人所患疾病的检查诊治全过程
及出 院后远期疗效的随诊资料，因此既是医学教学的 活教材，又是临床上总结经验、教训，进行医学科研的 宝贵资料。是一篇系统的临床情况的真实记录，医学生 可以通过病案了解病例全貌，而其生动，形象，具体， 一些有示教意义的典型病例和某种疑难或罕见病例的病 案，更是实习医师，住院医师最切实际的临床医学教育 资料。
基本概念——病案
病案 病案是病人住院期间医疗活动的原始记录; 是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据;
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人 或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观 检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记 录以及与之相关的具有法律意义的文件
病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式 病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等
病案管理
内容包括： 前言、法律依据、相关概念、发生与发
展、病案管理现状、作用、重要性、意义、 病历管理要求、病历质量要求
前言——病案科
前言——病案室
前言——病案管理学术会议
前言——门诊病历
前言——医院信息化系统方案
有法可依——依法管理好病案
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《 病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有 关法规、规范。
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者 书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行 规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规 范》。
有法可依——病历日益为医疗机构所重视
• 回顾
– 2002年是病历管理的重要分水岭 – 两个规范性文件将病历推向了重要的位置
基本概念——病案
病案形成的特点和规律 1、病案形成有针对性 2、病案具有记录性和原始成果性 3、病案载体的多样性 4、病案的形成是超前性和滞后性的统一 5、病案的形成时间长短不一但有结果
基本概念——病案管理
有广义和狭义之分: 狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案
资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作 程序。
基本概念——病案管理
广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病 案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容 进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行 分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医 院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生 信息服务。
基本概念——病案管理
病案信息管理的意义 病案信息管理是医疗机构管理的重要组成部分，
讼的焦点证据
有法可依——病案管理制度完善
➢（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失 、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私 的泄露。
➢（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料 制度。
有法可依——病案质量控制与信息管理
➢（四）有病历书写质量的评估机制，定期提 供质量评估报告。
➢（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立 科学的病案库管理体系，包括病案编号及示 踪系统，出院病案信息的查询系统。
机构设置不合理 职能不完善 科室管理人员素质偏低 硬件设施与医院规模不适应
2、管理问题 归档时效问题 首页填写错漏问题 空号，重号，错号问题 借出病案不及时归还，甚至遗失的问题
病案管理的现状
3、专业技术水平问题 编目准确率不高 软硬件投入失衡 复合人才缺乏
4、管理理念落后于医院的发展 对病案管理不够重视 停留在原有的经验管理 仍以保管型的工作方式为主
病案靠经验主义管理的时代已过去。如果还有管 理者认为病案科是一个无足轻重的部门，不肯对病案 科加大进行投入，说明该院的管理还存在盲目性。病 案科或许不是赢利的部门，但它决对可以影响医院的 效益。
基本概念——案例
因为： 发病或发生意外后的理赔，需要以病案记录，疾病诊 断为依据进行医疗赔付。没有病案，或者没有准确的 主要诊断都可遭受拒付或少付，会影响医院的经济收 益，甚至还会产生不良的社会影响。 随着人们法律意识的增强和对自身健康、付款等问题 的日益关注，病案在日常生活中的重要作用日显突出。 因病案丢失、病案记录不完善或记录修改而造成医院 败诉的案例时有发生。
➢《关于民事诉讼证据的若干规定》 ➢《医疗事故处理条例》 – 2002年病历在医院管理中的重要位置显现
有法可依—— 《侵权责任法》对病历的规定
➢共计3条5项内容 ➢医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） ➢病历书写与保管（61条1款） ➢患者的病历知情权（61条2款） ➢患者的病历隐私权（62条） ➢2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉
病案的作用
3、科研方面 利用病案资料不断总结临床实践中的经验，教训，
以提高和发展医学理论，同时又用于指导临床实践。大 量的病案为科研工作提供了丰富可靠的基本资料，国内 很多医院的科研论文，大都是通过病案的研究完成的。
病案的作用
4、医疗机构管理方面 病案是医院管理中许多信息的载体，有关部门和医院
据此可以监督，橙查，评价医护工作，医疗服务质量和 医院科学管理水平。病案可提供医院管理和疾病管理等 方面比较丰富的资料，是考核医院水平的重要依据。真 实，完整，系统的病案标志着医院和医院工作人员(尤其 是医护人员)为病人服务的态度和业务素质。因此，一方 面医院和管理部门可以据此评价医护人员的医疗服务质 量；另一方面医护人员可以利用它总结实践经验，寻找 有效的治疗和处理方法，不断提高自身的业务素质。同 时，病案在一定情况下对医护人员起保护作用。