测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营
养支持治疗。
第二节 饥饿、创伤后的代谢变 化
机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内 分泌调控，发生一系列病理生理变化， 包括物质和能量代谢的变化
(一)饥饿时的代谢变化
内分泌及代谢变化
血
胰岛素
饥
糖
胰高糖素
饿
下
生长激素
降
儿茶酚胺
糖原分解 氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪水解
者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。
• 胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。 • 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。
如糖尿病、肝肾衰竭者。
第四节 肠外营养 （parentral nutrition PN）
• 凡不能或不宜经口进食5~7天的病人都是PN的适
应证。
• 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹
肠内营养的实施
• 管饲途径：
– 鼻胃管。 – 鼻十二指肠管。 – 鼻空肠管。 – 胃造瘘口。 – 空肠造瘘口。
并发症的防治
• 误吸
可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。
• 腹胀、腹泻
与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动 药物。
肠内营养适应证
• 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入
相应制剂—力太。
精氨酸
• 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合
成。
• 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能
源。
支链氨基酸（BCAA）
• 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 • 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有
利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
• 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
分解增加。
第三节 肠内营养 （enternal nutrition EN）
• 凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。 • 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机
体所需成分，符合生理过程。
• 食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功
能。
• 食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代
谢和增生。
• EN无严重并发症。
糖生成
机体最主要能源
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
(一)饥饿时的代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解
组织器官
重量减轻 功能下降
肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏
(二)创伤、感染后的代谢变化
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
ห้องสมุดไป่ตู้
第一节 人体的基本营养代谢
• 营养支持方式
肠内营养 肠外营养
• 机体代谢主要包括
蛋白质代谢 能量代谢
（一）蛋白质及氨基酸代谢
• 氨基酸分类
必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、 酪氨酸及半胱酰胺）
• 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位
肠内营养制剂
EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解 产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素 等。 粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml 1、以整蛋白为主的制剂 渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。 2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。
• 每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。 • 热量来源：
氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％
• 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料
非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
(三)营养状态的评定
人体测量
• 体重变化，低于正常体重15％为营养不良 • 三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标 • 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况
部大手术后
• 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝
肾衰竭
• 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤
肠外营养制剂
• 葡萄糖 • 脂肪乳剂 • 复方氨基酸溶液 • 电解质 • 维生素 • 微量元素
外科病人的营养代 谢
教学目的
• 掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。 • 了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢
变化。
• 了解营养状况的判定标准与方法。
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
机体蛋白质合成
• 蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、
白细胞。
• 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 • 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。
• 应激创伤蛋白质需要量增加：
1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25 g/(kg.d)。
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
(二)创伤、感染后的代谢变化
机体• 抗代利谢尿变激素化醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。
• 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 • 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗
增加。
• 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪
(三)营养状态的评定
内脏蛋白测定
• 包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测
定，是营养评定的重要指标。
• 营养不良时测定值均有所不同程度的下降。
(三)营养状态的评定
淋巴细胞计数
• 周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计
数<1.5*109/L提示营养不良
氮平衡试验
• 测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，
（二）能量储备及需要
机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。
1. 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 2. 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消
耗后组织器官功能受损。
3. 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织
器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧 化供能。
机体每天需要能量
同等重要
谷氨酰胺（Gln）
• 组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞
的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖， 并参与谷胱甘肽的合成。
• 创伤应激很容易发生缺乏。 • 缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位 、脂
肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。
• Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有