一、慢性节律性上腹痛
疼痛性质： 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛部位： GU ：剑突下正中或偏左 DU：上腹正中或偏右
疼痛的节律性： DU：进食→疼痛缓解→疼痛
（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食→疼痛→缓解
（多为餐后痛，一小时左右发作）
二、其它症状
伴随症状： ➢ 上腹膨胀、嗳气、反酸
➢ 病理区别良、恶性溃疡
2.幽门螺杆菌（HP）检测： 侵入性试验：
快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、 组织学检查、微需氧培养、PCR 非侵入性试验：
13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT， 根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验
加入反应液
加 入 活 检 组 织 观察反应结果
并发症： ➢ 出血 ➢ 急性穿孔 ➢ 慢性穿透 ➢ 幽门梗阻
三、体征
缓解期：无明显体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点
四、特殊类型
无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见
GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出
病因和发病机制
侵袭因素
胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基
防御修复因素
黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺杆 菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指 肠溃疡。 两位科学家赢取了2005年诺贝尔生理学或医学奖。
消化性溃疡
( peptic ulcer )
教学目的及要求
1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表 现及其诊断、鉴别诊断和内科治疗原则
2.掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的外科手术适应 症、手术方法、手术并发症。
3.熟悉本病的主要治疗方法和药物 4.了解本病发病机制和治疗方面的新进展
主要内容
概述 病因和发病机制
血 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应
差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔
实验室和其他检查
1.内镜检查和黏膜活检－首选检查
➢ 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白 色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿， 分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕 期（S1、S2）
并发症
1. 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位
胃体溃疡基底可见血痂附着
胃窦溃疡伴活动性出血
空肠嵴溃疡活动性渗血
空肠嵴溃疡活动性渗血
2.穿孔 发生率GU为2%～5%，DU为6%～10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等 （穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管
H.Pylori 的作用机制
1、粘附作用：具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂 2、蛋白酶作用产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构 3、尿素酶作用：具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上
皮细胞，保护细菌生长 4、毒素作用： 具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎
症反应 5、H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应
病理 临床表现 实验室和其他检查
诊断 鉴别诊断
治疗
概述
消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道粘膜被胃消化 液所消化而形成的深达粘膜肌层的粘膜破损。溃疡的 粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂(erosion)。
发生部位：食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口、含 胃粘膜的Meckel憩室。其中以胃溃疡（gastric ulcer， GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最为常 见。
诊断
病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%
有阳性发现。 ➢ 直接征象：溃疡龛影—可确诊 ➢ 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧
痉挛性切迹－不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊
十二指肠球部溃疡
十二指肠球部线样溃疡
胃角溃疡
胃体溃疡
幽门管溃疡
病理
部位： DU 95%在球部，少数位于球后（球后溃疡）； GU 85%发生于胃窦小弯、胃角
同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡
临床表现
慢性过程（数年至数十年） 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 发作时上腹痛呈节律性
非甾体抗炎药
直接损伤胃黏膜
抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的 保护作用
从新的角度认识消化性溃疡
多种病因的异质性疾病群 胃酸的重要作用得到充分证实
------ No acid, No ulcer! 幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要病因
------ No HP, No ulcer！ NSAIDS是消化性溃疡重要病因
Hp的生物学性状
Hp的形态学特征
Hp藉鞭毛粘附于胃粘膜上 皮细胞表面 (×16000)
Hp的生理学特征
微需氧菌 37℃、pH7.0～7.2为最适生长条件 可产生目前已知活性最强的细菌尿素酶
消化性溃疡患者中Hp感染率高
十二指肠球部溃疡患者Hp感染率在90%以上。 胃溃疡患者Hp感染率为80%左右。
3.幽门梗阻 发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜
食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连
4.癌变 GU癌变率〈1% 注意癌变可能： ✓ 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 ✓ 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 ✓ 粪OB试验持续阳性 ✓ 经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转 者
3.胃液分析 GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌↑ 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。
4.血清胃泌素测定 血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比
胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低 胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/ml PU时血清胃泌素稍高，无诊断意义