医院感染管理手册科室名称：科年感控科编制目录一、科室医院感染治理小组职责及成员名单 (3)二、全院医院感染治理年度工作打算 (4)三、年度科室医院感染治理工作打算 (6)四、本科室年度医院感染治理工作具体制度及措施 (7)五、本科室年度合理使用抗菌药物细则 (8)六、本科室度医院感染治理知识教育及考核打算 (9)七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写） (10)多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写） (11)专门病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写） (12)八、本科室每月开展医院感染治理工作汇总表 (13)九、本科室年度医院感染治理工作总结 (61)一、科室医院感染治理小组职责及成员名单1.临床医院感染治理小组负责本科室医院感染治理的各项工作，依照本科医院感染特点，制订治理制度与措施，并组织实施。
2.监控大夫对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发觉有流行趋势时，及时报告医院感染治理科，并积极协助调查。
按规定及时向医院感染治理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。
3.监控大夫负责监督本科室抗菌药物使用情形。
4.组织本科室预防、操纵医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。
5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。
6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与治理。
负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等工作。
7.监控大夫及监控护士在工作中发觉咨询题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。
8.科主任及护士长做为医院感染治理小组的负责人，负责全面治理工作，定期召开本科室医院感染治理小组成员会议，对科内情形及时进行集中反馈。
9.监控大夫及监控护士要相互配合做好科内医院感染治理工作并认真及时填写《医院感染治理手册》的相关内容。
科室医院感染治理小组成员名单如有人员变动，请及时通知医院感染治理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时刻。
二、全院医院感染治理年度工作打算年度全院医院感染治理工作打算在医院领导的正确领导下做好各项医院感染治理工作。
一、组织治理1、依照实际情形不断完善、健全医院感染治理的三级组织。
按时召开医院感染治理委员会会议。
2、结合上级卫生行政部门以及医院感染治理的实际要求，制定相应的医院感染治理规章制度及操作流程。
二、教育与培训感控科将配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。
1、安排院感科专职人员及各科监控大夫及护士参加省级及以上部门的医院感染相关培训1~2次，以提高医院感染防控的业务水平。
2、每季度安排1~2次有针对性的对医务人员、重点部门人员、清洁工等不同工种的相关培训。
年内进行一至两次的全员感控知识培训。
打算见附件。
3、每次培训后对培训工作进行评判，以达到连续改进的成效。
三、监测、报告及反馈1、制定切实可行的医院感染监测打算，依照发觉的咨询题进行目标性监测。
2、监测情形及时进行分析反馈及向医院感染委员会报告一次。
3、协助药事委员会做好抗菌素药物临床应用的治理，促进本院抗菌素药物使用的规范进行。
4、开展细菌耐药监测工作，对卫生部规定的耐药菌进行监测，每年汇总，分析细菌耐药趋势，以配合药事委员会指导临床合理使用抗菌药物。
5、按规定开展消毒灭菌成效监测。
6、依照我院实际情形每季度进行必要的环境卫生学监测一次。
四、医院感染流行和暴发的报告及处置1、完善识不和报告医院感染暴发流行的机制及医院感染暴发调查，操纵的流程。
2、对医院感染流行暴发的识不，分级报告及处理进行岗前培训和全员培训。
使医务人员明确医院感染流行暴发报告的流程。
3、完善紧急情形下物质的储备及防护措施。
五、手卫生完善本院的手卫生设施，并加强医务人员的手卫生意识。
六、病房的医院感染预防与操纵加强对医院感染病例的监测，加强对医院感染隔离技术的使用。
对各科治疗室的治理纳入质量考核范畴。
七、专门重点部门的医院感染的操纵与预防八、医院感染重点项目的治理连续按规定对医院感染重点科室如手术室、口腔科、胃镜室及产科的医院感染治理，预防医院感染事件的发生。
九、职业暴露：加强对职业暴露的治理及提高医务人员对职业暴露的预防防护意识，以减少职业暴露的发生，专门是预防艾滋病职业暴露的发生。
十、医疗废物、污水的治理按规定进行相应的治理。
年全院医院感染治理培训打算1、打算安排专职及兼职院感染治理人员参加省级及以上医院的感染治理知识培训1~2次，包括大夫及护士。
三、年度科室医院感染治理工作打算注明：工作打算要具有可操作性，应结合本科室工作特点制定，由科室医院感染治理小组成员集体讨论制定。
四、本科室年度医院感染治理工作具体制度及措施五、本科室年度合理使用抗菌药物细则六．本科室年度医院感染治理知识教育及考核打算七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写）常见多重耐药菌株的名称与缩写MRS耐苯唑西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBLs产超广谱ß-内酰胺酶细菌PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌PRSP耐青霉素肺炎链球菌注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写）常见多重耐药菌株的名称与缩写MRS耐苯唑西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBLs产超广谱ß-内酰胺酶细菌PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌PRSP耐青霉素肺炎链球菌注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页专门病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写）注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页八、本科室每月开展医院感染治理工作汇总表一月内容1.医院感染病例监测情形医院感染病例登记表本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势：2. 环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果3. 专门感染病人的隔离情形5. 抗感染药物合理使用情形评判：6. 医院感染治理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判：8. 其它（如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情形，总结取得的成绩，分析存在咨询题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
二月内容1.医院感染病例监测情形医院感染病例登记表本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势：2. 环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果3. 专门感染病人的隔离情形5. 抗感染药物合理使用情形评判：6. 医院感染治理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判：8. 其它（如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情形，总结取得的成绩，分析存在咨询题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
三月内容1.医院感染病例监测情形医院感染病例登记表本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势：2. 环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果3. 专门感染病人的隔离情形5. 抗感染药物合理使用情形评判：6. 医院感染治理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判：8. 其它（如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情形，总结取得的成绩，分析存在咨询题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
四月内容1.医院感染病例监测情形医院感染病例登记表本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势：2. 环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果3. 专门感染病人的隔离情形5. 抗感染药物合理使用情形评判：6. 医院感染治理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判：8. 其它（如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情形，总结取得的成绩，分析存在咨询题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
五月内容1.医院感染病例监测情形医院感染病例登记表本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势：2. 环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果3. 专门感染病人的隔离情形5. 抗感染药物合理使用情形评判：6. 医院感染治理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判：8. 其它（如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情形，总结取得的成绩，分析存在咨询题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
六月内容1.医院感染病例监测情形医院感染病例登记表本月通过对感染病例的分析，是否显现医院感染暴发趋势：2. 环境卫生学及消毒灭菌成效监测结果3. 专门感染病人的隔离情形5. 抗感染药物合理使用情形评判：6. 医院感染治理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情形评判：8. 其它（如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及连续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情形，总结取得的成绩，分析存在咨询题，并注意查找缘故，制定院感治理连续改进措施并加以落实。