□ 建筑起重设备 □ 市政工程（□ 市政道路 □ 市政桥梁）
□ 轨道交通工程 □ 防雷装置 □ 质量体系管理
应急 □ 质量事故 □ 安全事故 □ 抢险救灾
评审
□ 质量管理小组活动 □ 卓越绩效 □ ISO 标准 □实验室资质认定 □ 质量技术方案 □ 施工安全专项方案
主要学习 和工作经
历
（当以个人名义申请时不用填写）

执业资格
（彩色证件照 片）
监理工 作年限 单位电话 邮政编码
取得时间
□勘察 设计 施工 □监理 □检测 监督 □教学 □科研
工作领域
□其他
。
质量
□ 建筑结构 □ 装饰装修 □ 暖通 □ 给排水 □ 电气 □ 桥梁 □ 消防工程 □ 园林绿化 □ 市政道路 □ 轨道交通 □ 勘察 建筑幕墙安装工程 钢结构安装工程 网架结构安装工程 索膜结构安装工程 拆除、爆破工程 地下暗挖及顶管工程 水下作业工程 管道燃气工程 □ 地基基础 □ 加固处理
附表
广西建设工程专家库专家入库申请表
□单位推荐 □行业协会推荐 □个人申请
姓名
性别
身份证 号
技术职称/取得时间
/
全日制教 毕业院校
育
学历
专业
在职教育
毕业院校 学历
专业
勘察工作年限
设计工作年限
施工工作年限
检测工作年限
供职情况 □ 在职
□ 退休
职务
单位名称
联系地址
手机号码
电子邮 件
种类
执业资格证书号
主要注册
□ 资料管理
安全
□ 模板支架 □ 临时用电 □ 起重机械 □ 机具设备 □ 高切坡 □ 安全管理 □ 文明施工 □ 消防安全 □ 脚手架 □ 深基坑
特长类别
（可多选）
检测
□ 建筑材料（□ 常规材料 □ 防水材料 □ 道路材料） □ 地基基础 □ 基坑监测 □ 主体结构（□ 可靠性鉴定子专业） □ 钢结构 □ 门窗幕墙 □ 电气智能 □ 建筑节能 □ 环境质量检测 □ 鉴定
单位或行
业协会推
荐意见
推荐单位:
日 期：
（本栏由广西壮族自治区建设工程质量安全监督总站填写）
审核意见
审核人：
年月日