二. 开展专项技术检查(中管理方案)
呼吸内科和消化内科内镜技术检查
1. 检查程序: 听取科主任汇报 分组检查 宣读书面检查报告 向院领导书面和口头汇报 协同相关处室为临床解决问题
2. 检查分组: 资质组(设施,设备,人员资质)
医疗技术组(管理制度,操作流程) 考核组
医生:观看医生操作,考核对核心 知晓率,绿色通道流程
与医疗相关的委员会和医师大会
四. 相关委员会: 1. 种类: 医疗,手术输血,药事,放射,病案 等委员会 2. 组成:资深专家,科主任,相关职能处室领导, 主管院长 3. 作用:专家和管理部门共同为医疗行为把关 共同执法
五. 全院医师大会: 1. 对象:住院和主治医师,副主任医师以上 2. 内容: * 指导作用-宣讲相关医疗政策法规 * 警示作用-身边案例分析(接受教训) 对违规的处理:通报批评,停止手 术资格,降职,免职,经济处罚等
３）“管理办法”实施的效果：
＊规范了医疗行为 ＊降低了医疗风险 ＊妥善处理了医疗纠纷 ＊教育了广大医务人员
(2)持续对全体医务人员医疗安全的教育:
1)院内典型案例分析: A.住院医师-某医师在3个病房轮转均出问题, 某医师在急诊值班出问题等 强调: 按规章制度诊疗常规办事, 尽职尽则, 服务态度等
B. 高级技术职称人员:
××× 血管外科副主任医师 ——手术造成对患者“叠加”损害
＊对手术风险的评估 ＊手术知情同意书对严重并发症的交代 ＊高赔偿风险
2)对系统内问题的分析:
Ａ．医疗不良事件的产生 ——乳酪理论
Ｂ．航空领域的“海恩法则”
＊每起事故背后有29起隐患 ＊每起隐患背后有300个征兆
“如临深渊，如履薄冰”
1. 诊疗项目准入:不得进行项目外工作 2. 医师资格准入: (1) 住院医师:医师资格证书,医师执业证书 (2) 国外学成人员临床工作的准入
3. 新技术准入:
(1)审批部门:医疗委员会,主管院长, 院长办公会
(2)审批程序:申报本项目国内外进展 院内已具备的条件 需医院支持的问题 医疗风险 经济社会效益 伦理问题
3)讲解医师面临的风险 － 受罚风险
＊政府部门强化卫生监督职能，出台了对医疗事故和 医疗过错的行政处罚措施
医疗事故当事医师视不同责任将被吊销医师执业证书
＊法律界强化医疗事故的刑事责任，正在酝酿关于医 疗事故的司法解释
在一级医疗事故中，主要责任以上追究刑事责任
(3) 参加北京市“医疗责任保险”:
1)医院为每位在职医护购买“医疗责任险”, 平均每人270元/年,全院共116万元/年.
2. 整改成果(2005年两次检查)
(1) 院感问题 1）更换院感办主任 2）改善全院消毒、洗手设施 3）健全支气管镜、胃肠镜消毒隔离措施
(2) 重复临床检验项目整合
3. 中国医院协会检查报告(2006年)
（北京十二家三甲医院）
(1) 协和医院主要考核指标情况（2005年）：
1）门诊工作量
日均门诊工作量
术前讨论、会诊、知情同意、化验 (4) 检查结果：
一月 214台 欠缺6例 3% 二月 367台 欠缺8例 1%
3. 病历质量管理 (1) 病历规范程式管理：病案室 (2) 病历学术质量管理：科室、科主任
1）病房病历质量管理岗位（主治/副主任） 2）病房病历质量检查记录
(3) 病历质量管理监督
1）职能部门：医务处 2）考察方法：列入“考评细则”
(1) 输血法 (2) 放射诊疗管理规定：
（涉及：放射科、放疗科、核医学科、骨科、 心内科、消化内科、血管外科、神经外科等科室）
1）射线与射线装置，各类机器与场所安全管理法规 2）人员管理：培训、准入（三证：培训证、上岗证、健
康体检证）、射线检测 3）废放射源及医用垃圾处理 4）职业卫生管理
(3) 卫生机构临床实验室管理办法：
1. 全面传达、学习、落实督察组的批评意见
(1)院领导班子多次研究讨论整改意见，批专款购进设施，
调整相关管理干部，监督整改 (2)医务处：
1）在机关处室会议、院早会、科主任会议多次传达督 察组批评意见
2）将批评意见整理成文，印发科室，落实具体的整改 措施
3）利用“专项检查”，协助重点科室落实整改措施 (3)其他科室：根据督察意见，逐项落实改正
４．管理办法： （１）《北京协和医院医疗风险管理办法》
１）２００３年由医务处制定 ２）共五章５５条款，规范我院医疗纠纷
处理办法，如： Ａ．明确解决医疗纠纷三个渠道
＊双方协商解决 ＊上级卫生行政部门或保险调解 ＊司法诉讼
Ｂ．规定了医院相关处理政策：
＊医疗纠纷的防范 ＊争议处理的程序 ＊医患双方解决问题的途径 ＊对本院相关人员的经济处罚 ＊对本院相关人员的行政处罚
医疗质量 ↑↓
医疗安全
五. 逐年新举措
1. 新版《科室医疗质量医疗安全管理条例及 考评细则》实施
(1) 门诊工作纳入 (2) 院感工作纳入 (3) 强化科主任管理力度
（科室二次分配参考）
2. 手术室专职 医疗质量医疗安全管理检查
(1) 固定专人 (2) 每日检查 (3) 检查项目：主刀、麻醉、手术顺利、
1) 医院继续在年为医护人员投保 “医疗责任险”
2) 神经外科,心外科,心内科,放射科,妇产科等 科室又为本科手术医生追加投保了“医疗责 任险”
2007年:手术意外险
购买者: 购买时间: 理赔单位: 理赔项目:
患者 术前 保险公司 医疗意外 并发症
全员提高了对医疗质量和医疗安全关系认识
相辅相成 互为促进
医务处的管理职责
朱燕宁
* 贯彻执行各项相关政策法规 * 医疗质量医疗安全管理 * 学科建设和发展 * 医务处自身学术水平的提高
第一章
贯彻执行各项相关政策法规
医疗管理制度
一. 不断充实完善各项规章制度: 《北京协和医院医疗规章制度汇编》 收录现行各种规章制度50余种, 全院医师人手一册
二. 准入制度:
患者：期望值过高 协和是全国最好的医院 到了协和就应该治好病 患者有自己设计的治疗方案
医疗实际： 不是所有的病都能根治 许多疾病是在医疗实践中逐渐认识、
逐渐找到解决办法 按病情需要选择最佳治疗方案
面对矛盾医师的态度： 严谨
倾听 沟通
目的：
1、患者体会到医生对他的关爱、关注、关心 2、患者和医生共同面对疾病和风险解决问题
2. 死亡病例讨论: * 检查范围: 一个季度的死亡病例(样本) * 检查方法: 统计室信息→病案室查病历→科
室查死亡病例讨论本 * 检查结果: 78例死亡,涉及21个科室
病历中- 死亡讨论记录完整:76例 缺死亡讨论记录:神经外科,妇产科
讨论本- 死亡讨论记录完整:45例 缺死亡记录讨论:33例(42%)
(4)医疗委员会委员无记名投票 (5)医务处记票,登记,上报审批 (6)通过的项目:通知院物价部门上报
市卫生局医政处 市卫生局物价处 (7)经上级主管部门批准后,临床正式应用
4. 有创操作的准入:
(1)住院医师:穿刺术,静脉切开术等 (2)专科专项技术操作:
* 支气管镜,胃镜,肠镜,介入,血透等等 * 科室准入制度-例数,考试,考核,准入 * 医务处定期检查
＊专职接待来投诉人员 ＊填写“接待记录表” ＊内容录入“医疗纠纷信息库” ＊对一般问题解释和解决 ＊严重问题转交办案员
（３）办案员： ＊对严重问题限期调查核实并答复病人 ＊与科主任讨论案例，提出答复意见 ＊与患方联系，沟通并答复问题 ＊参加科室月质量报告会，反馈情况
（４）律师： ＊负责法律诉讼及事故鉴定的相关工作 ＊根据法律要求对医疗文件审阅和完善 ＊参加取证，出庭抗辩或答辩 ＊对败诉及鉴定为“医疗事故”的案例，
(4)北京市血液透析质量管理规范
六. 医师培训和再教育
1. 培训方法：分层面、集中进行 2. 住院医师：三基三严、病历书写、抗生素合
理应用、医患沟通、医德医风、相关法律法规
3. 主治医师：查房、病历检查、抗生素合理应
用、医患沟通、医德医风、相关法律法规
七. 对卫生部“医疗管理年”督察意见的整 改
(4) 全院大型病历展览
4. 资格准入管理
(1) 执业医师资格准入
1）医师资格证书、医师执业证书： A.建立全院医师信息库 B.核对已发证件 C.补发证件
2）科室建立“两证”档案
(2)有创操作技术的准入 （非手术科室）
1）通过2005年“专项技术”检查已落实的内镜技 术人员准入制度，列入新版《科室医疗质量医疗 安全管理条例及考评细则》常规检查。
1）. 督察组的批评:问题突出医院;非检验科临床 实验室60多个,检验项目与检验科重复;从业 人员复杂,缺乏行业严格有效管理;实验室分 布医院各处,病人难以寻找.
2）. 院领导班子,学委会决议:整合重复检验项目 3）.重复临床检验项目的整合
A.与检验科重复的项目（33项） B.科室间重复的项目 C.放射免疫项目
5. 手术资格的准入:
(1)目的:规范和限定不同专业技术职称外科医 师对本专科不同难易手术的操作范围
(2)基本外科:已实施“手术分级管理方案” (3)新试点:泌尿外科,妇产科
* 手术分类-国际疾病分类标准 * 医师职称,年资,该手术完成的例数等
医疗规章制度
三. 出版《北京协和医院诊疗常规》 * 规范诊断和治疗 * 规范医疗操作 * 规范各项检查
病人:查房,告知,诊治满意率 消毒隔离组 运行病历组 临床实验室检查组 抗生素合理使用组
三. 单项工作检查及规范(小管理方案)
1. 心肺复苏技术检查及培训:
* 时间: 2个半月 * 对象: 住院医师296人(手术,非手术和医技科室) * 内容: 大课-理论知识讲座(30)及考试(20),4次
小课-技术操作训练(30)及考试(20),11次 * 教师: 急诊科主任及急诊科医师 * 结果: 培训和考试合格率-100%