XX 市灵活就业人员社会保险补贴申请表
姓
名
申请日期：
年月日
性别
年龄
身份证号码 凭证类型
பைடு நூலகம்
人员 类别
1.城镇失业人员失业证 □ 2.职工失业证 □ 3.低保证 □ 4.零就业家庭卡 □
基本养老保险号 基本医疗保险号
凭证号码
家庭住址
联系电话
基本养老保险委托代 缴的储蓄账号
灵活就业岗位
基本医疗保险委托代 缴的储蓄账号
灵活就业地点
收入 情况
1 、基本养老保险补贴金额
元
申请社会保险补贴金额
合计
元
2 、基本医疗保险补贴金额
元
补贴时限
年
月到
街道（乡镇）社会保障工作机构意见 （盖章）
年月日
年
月，共
区县（自治县）就业部门意见 应拨付补贴资金
个月。
元。 （盖章）
年月日
区县（自治县） 财政部门意见
（盖章） 年月 日
备
注
说明：人员类别分为： 1、城镇登记失业人员中“ 4050 ”人员； 2、城镇“低保 户”家庭失业人员； 3、城镇“零就业家庭”失业人员。