医疗质量管理制度医疗规章与流程的制订及修订制度为做好不同医疗环节的过程管理，规范医疗文件的制订过程，保障医疗文件制订的规范性、合理性和可操作性，持续提高医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。

一、医疗规章与流程制订的原则作为PDCA医疗质量持续改进原理中计划的制订阶段，目的是要做好不同医疗环节的过程管理。

本着解决系统问题、实际问题的原则，分析存在的系统缺陷，制订或完善相关工作流程。

二、医疗规章与流程制订的依据规章的产生依据于上级文件及管理制度，流程的产生依据于院内专家意见。

三、医疗规章与流程的产生流程(一)由职能科室人员参照上级文件要求起草，或经与相关科室充分讨论后起草，职能部门负责人初步审核。

(二)职能科室主管院长初步审核后，必要时请科室及相关职能部门人员开会讨论。

(三)修改通过后提交医疗质量与安全管理委员会审核。

(四)医疗质量与安全管理委员会向院务会汇报审核意见。

(五)经院务会讨论通过后形成正式文件。

四、医疗规章与流程的发布(一)文件以纸质版下发各科主任；纸质版文件供科室科主任对全科室工作人员进行培训；纸质版文件方便医务人员翻阅。

(二)文件电子版发布于院内OA网，供各科室下载。

五、医疗规章与流程的修改(一)句词需修改，规章与流程内容无变化，由各行政部门负责人主持修订并下发新文件。

(二)部分内容需要修改，规章与流程内容有变化，由行政部门负责人召集相关人员讨论并重新按照上述三、四条执行。

制定与更新临床诊疗指南与操作规范的规定为促进临床诊疗工作更加合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，结合本院实际情况，特制定本规定：一、医院各临床科室、医技科室的诊疗行为应严格遵守医院的临床诊疗指南与技术操作规范。

二、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循安全、有效、合法、规范的原则。

三、各临床科室应参照各级卫生健康行政部门或中华医学会发表的指南与规范制定的《诊疗指南》与《操作规范》，制定本专业常见病、多发病的《诊疗指南》及各项《操作规范》。

四、医院各科室应至少每两年对临床诊疗指南及操作规范进行重新修订，禁止使用已废止的指南及规范，由科室主任负责制定，提交医疗质量与安全管理委员会审核通过后，方可在本专业范围内落实。

新制定的《诊疗指南》与《操作规范》需在科内进行先培训、后执行。

五、《诊疗指南》与《操作规范》的制定与修订批准程序及监管规定：(一)首先由专业科室遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务部，医务部上报医院医疗质量与安全管理委员会审核。

(二)各科室申报材料完善后上交医务部，由医务部组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。

(三)通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务部负责督导和检查落实情况。

(四)根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。

由医务部监督管理。

首问负责制一、为改进工作作风，提高办事效率，做好优质服务，树立医院良好形象，特制定本制度。

二、首问负责制适用于本院全体工作人员。

三、首问责任人是指患者或其他人员(以下简称办事人)到医院来看病、办事时第一个被询问到的工作人员。

四、首问责任人的主要责任：(一)办事人到医院看病或办事时，首问责任人要使用文明用语，礼貌待人，热情大方。

(二)办事人提出的办理事项属于首问责任人职责范围内能够解决的，首问责任人应当及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地解答有关询问。

(三)办事人提出的办理事项不属于首问责任人职责范围内，但是属于本院职责范围内的，及时为办事人联系相关科室，进行接待。

(四)办事人提出的办理事项不属于本院职责范围内的，首问责任人应当耐心解释，并尽自己所知给予指引和帮助。

五、全体工作人员必须熟悉本职岗位工作业务和工作程序，严格遵守首问负责制，不仅要明确自己的岗位职责，而且要了解有关科室的职能；强化职业道德意识，不断改善服务质量，提高办事效率。

值班与交接班管理规范第一章总则第一条为保障医疗质量与安全，落实核心制度，夯实责任，杜绝潜在的医疗安全隐患，制订本管理规范。

第二条本规范的值班是指医院根据临床工作实际提供24小时的连续服务。

第三条本规范中值班医师依据工作性质和内容分为主班、夜班、副班、二线及三线。

第四条本管理规范适用于临床科室。

第二章基本条件及分类第五条基本条件(一)值班医师具备执业资格；(二)取得处方权；(三)经科室考核后，报备医务部，方可安排值班。

第六条值班医师分类(一)主班医师是指白天负责医疗单元医疗工作的医师；(二)夜班医师是指夜间负责医疗单元医疗工作的医师；(三)副班医师是指在主班医师遇紧急情况(如紧急会诊、抢救、手术等)必须离开时，接替主班医师负责医疗单元医疗工作的医师；(四)二线医师负责指导值班医师的临床工作、参与危重及特殊患者的救治、会诊、急诊手术等医疗工作；(五)三线医师负责协调病区的各项医疗工作(如遇夜间大抢救，需临时调配医务人员)及病区的医疗质量和安全。

第三章工作内容第七条值班班次(含节假日、双休日)(一)主班：8：00-18：00(二)夜班：18：00一次晨8：00(三)不鼓励由一名医师承担两个班次的医疗工作。

第八条主班医师(一)参加晨交班，熟知病区的急危重症患者情况；(二)负责协调安排新入院患者的所有诊疗工作；(三)负责协调处理病区原有患者各种情况的医疗处理并完成记录，包括因下夜班、手术等原因不在病区的主管医师分管患者的处理；(四)每天下午17：00前完成病区的查房工作，书写交接班记录本并签名盖章；(五)负责完成与夜班医师的夜交班工作。

第九条夜班医师(一)完成与主班医师的夜交班，熟知病区的急危重症患者情况；(二)晚上21：00前进行病区的夜查房；(三)负责夜间新入院患者、原有患者的所有诊疗工作；(四)次日晨7：00前完成病区的查房工作，书写交接班记录本并签名盖章；(五)参与晨交班，并宣读交接班记录本内容。

第十条临床科室交接班(一)一般项目：住院患者、新入院、危重、拟行手术、出院等患者人数；(二)重点内容：以下患者，必须详细书写交班记录；1.新入院患者：值班期间入院的患者2.危重患者：医嘱上告病危及病重的患者3.拟行手术者4.其他患者：危急值、病情变化(含术后)、其他特殊情况(有纠纷倾向或出现安全突发事件的患者)(三)书写要求：1.基本信息：患者床号、姓名、初步诊断2.重点内容：2.1新入院患者：病情、处理及后续观察重点2.2危重患者：危重程度的评估、处理情况，后续观察重点及拟行检查或操作，对于抢救患者，需详细记录抢救经过。

拟行手术患者：手术名称、检查结果有无异常，病情有无变化及处理。

2.3其他患者：病情变化、危急值及处理。

其他特殊情况(如患者或家属对治疗效果不满意、行为异常等)。

3.专科要求：除以上外，还需完成本专科需交接内容。

第十一条医技科室交接班(一)一般项目1.检测的数量2.报告的数量3.危急值的数量4.不合格标本的数量(二)重点内容1.危急值情况：科室的分布，是否与科室进行沟通，有无未落实到位的科室；2.因疑难特殊等原因，需要上级医师复核的标本、影像资料及落实情况；3.夜间的特殊情况；4.各种医疗仪器设备的运行状况(三)书写要求1.基本信息：检测科室、检测项目2.重点内容：2.1危急值：检测数量及处理；2.2夜间特殊情况：急诊的数量、结果；2.3仪器设备：运行是否良好、是否需要维修等。

3.专科要求：除以上外，还需完成本专科需交接内容。

第四章工作要求第十二条主班医师(一)主班人员必须坚守岗位，不得离开病区，严格履行职责，严禁脱岗、串岗，及时完成工作内容；(二)不得参加择期手术、门诊等医疗工作；(三)主班医师必须提前10分钟到岗。

第十三条夜班医师(一)夜班人员必须坚守岗位，严格履行职责，严禁脱岗、串岗（院内紧急会诊等工作需要离开科室时应告知值班护士去向及联系方式），及时完成工作内容；(二)夜班医师必须提前10分钟到岗。

第十四条副班医师(一)副班医师参照主班医师工作内容协助主班工作；(二)在接到上级医师的紧急通知后，必须30分钟内赶到科室，接替负责科室相应的医疗工作。

第十五条交接班(一)科室每天完成两次交班，晨交班和夜交班；(二)8：00晨交班，由夜班医师交班；(三)各诊疗组在下班前，应将本组需观察的患者及其病情情况向值班医师交待；(四)18：00夜交班，由主班医师与夜班医师进行交班；(五)交班医师与接班医师必须在交接班记录本签名；(六)各科室根据工作需要可适当提前。

第五章监督管理第十六条各科室需于每月23日前将次月的排班情况，包括主班、副班、夜班、二线医师人员名单，经科主任审核签字后提交医务部报备。

第十七条每个护理单元必须确保夜间至少有一名医师在岗在位。

第十八条成立由院领导、医务部、门诊部等职能科室组成的专项治理领导小组，办公室设医务部，负责监督管理工作。

第六章附则第十九条本管理规范由医务部负责解释。

第二十条本规范自发布之日起生效。

住院床位调配管理制度一、病区的床位由医院统一管理，住院部负责床位凋配。

二、同一病区内，专业组的床位不固定，遵循有空床即收住患者的原则。

三、医院统一设置科室床位，各病区不得私自改动，不得以任何理由挂床收病人，陪人及家属不得占用床位。

四、原则上各病区不得加床收治患者，因突发公共事件、群体伤、病情确实需要等特殊情况，可临时加床。

五、病区床位已满，按照专业相近、病区位置相邻及避免交叉感染的原则进行跨病区安置；跨病区收治的患者，本病区有空床时及时转回。

六、急重症患者收住本专业病区，轻症患者可跨病区收治。

七、确定病区有空床，已约定患者入院，但因病区原因，在病人办理入院手续后病区无床，由科室自己解决患者床位安排。

八、协调床位时，首先在大科内调整；大科无空床时，在全院空床多的科室调整。

九、产科、新生儿科专业，不跨病区收治。

临床科室增减固定床位管理制度一、临床科室根据本科室病床数、住院病人数量、床位使用率等医疗运营有关数据，在现有空间允许情况下，酌情增减住院床位。

二、临床科室需填写《申请增减固定床位会签审批表》，经科主任同意后，提交至护理部、感控科会签。

人力资源部、医务部审核后提交业务院长、院长最终审核。

三、院领导审核通过后，由人力资源部负责通知总务科、信息科、财务科、器械科等相关科室做相应调整。

四、护理部、控感科在会签时需要认真进行评估。

患者收治规定为进一步规范依法执业，强化专病专治管理，保障医疗质量和医疗安全，确保病人得到最佳治疗，根据我院实际情况，现对各科规范收治病人作如下规定：一、病人收治基本要求(一)对专科性不强的疾病，可根据临床专科的技术力量和设备条件收治病人到相应专科；同时不得推诿或拒收需住院的病人。