跟骨骨折的治疗体会及疗效观察
关键词跟骨骨折；疗效；跟骨重建锁定钢板
跟骨骨折是足踝部最常见的损伤，占跗骨骨折的60%～
65%[1]，所以跟骨骨折一直受到人们的重视，跟骨骨折的治疗方法主要为非手术治疗、手术治疗及早期的距跟关节融合术，随着临床经验及手术技术的提高，切开复位内固定技术在临床上已经广泛应用，本科手术采用跟骨重建锁定钢板治疗了45例跟骨关节内骨折，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料本组45例跟骨骨折患者均选自本院2011年6月～2012年6月收治的患者，其中男34例41足，女11例16足；年龄19～55岁，双侧12例；皆为闭合性骨折；受伤原因均为高处坠落；受伤至手术时间3～16 d，平均时间7 d；手术后随访时间1～4年；Sander分型：男Ⅱ型32足、Ⅲ型7足、Ⅳ型2足；女Ⅱ型9足、Ⅲ型5足、Ⅳ型2足；Ⅱ型跟骨骨折采用跟骨骨折闭合撬拨复位穿针或钢板内固定术，Ⅲ型和Ⅳ型均采用外侧扩“L”切口入路行钢板内固定，本组病例未予Ⅰ期行距下关节融合术。
1例患者于撬拨术5个月行跟骨矫形距下关节融合术。
术后到完全负重时间1～9个月，无皮瓣坏死病例，经换药和使用抗生素等积极治疗，伤口愈合。
1. 2 影像学检查及骨折分型全部病例术前均行跟骨侧位、轴位X线片检查，并行冠状面和水平面CT扫描，作为分型标准。
所有患者均做Sanders分型：Ⅰ型：所有无移位的骨折；Ⅱ型：劈裂后距下关节的部分发生骨折（2个骨折块）；Ⅲ型：较复杂的骨折（有2条骨折线将跟骨分3块）；Ⅳ型：为严重粉碎性骨折，跟骨骨折块通常为4块以上。
1. 3 手术方法采用跟骨“L”形外侧切口，待足部皮肤出现“皱纹征”，一般伤后7～10 d行手术；用手术刀紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离。
切口垂直部分和跟腱平行并位于腓肠神经后方。
切口转向前方，沿足背皮肤和足底皮肤线向前，平行于跟骨跖面，向远侧延伸越过跟骰关节。
在皮瓣的顶端，沿切口线直接切到骨面，保留一全厚皮瓣，用3枚直径
2.0 mm的克氏针从皮瓣下分别钻入外踝、距骨颈外侧壁及骰骨，并向上折彎针尾，使切口皮瓣“不接触”牵开，这样可以较好地维持距下关节的显露。
将薄的外侧壁向外翻，显露跟骨骨折。
①如中关节面和后关节面的内侧部分没有骨折分离，跟骨结节指向跖侧、内侧和向内翻出。
将1枚4 mm的schanz针插入跟骨结节，向后牵引平移使跟骨结节前倾移位，然后跟剩余的没有损伤的关节面对位，克氏针剪短留置。
②跟骨前突的骨折，尤其是涉及跟骰关节的骨折，应在直视下复位并暂时固定。
③术中摄轴位和侧位片评估跟骨结节和前突的复位情况。
接着重建跟骨后关节面，在直视下确保骨折复位满意，并用小骨膜剥离器触摸检查。
在钢板螺钉放置之前，使用克氏针暂时固定。
再次术中摄片，确保骨折的所有部分完全复位。
④当跟骨后关节面下方的部位空虚、没有支持结构时采用自体髂骨或同种异体骨移植，将塑形良好的跟骨解剖重建板等放置于跟骨外侧壁以固定跟骨骨折。
远侧的螺钉固定于跟骰关节的近侧并轻度指向头侧。
后侧的螺钉应插入跟骨结节中。
应用轻度指向前侧、朝向中关节面的皮质骨螺钉固定后关节面。
⑤切口常规置引流管1根。
所有患者由同一组医生治疗，采用腰麻或腰硬联合麻醉，术前0.5 h 预防性应用抗生素。
1. 4 观察指标术后常规C线摄片或CT扫描评价手术效果，包括并发症及Maryland评分（参照文献[5]分为优、良、中、差进行评定）情况。
2 结果
45例患者均进行了随访，平均随访时间1～4年，术后发生轻度距下关节炎9例，跟腓撞击1例，足底疼痛（长距离行走）2例，腓骨长短肌腱炎2 例，跟腱炎2例，无明显并发症29例。
Maryland 评分：优15例，良20例，中8例，差2例。
3 讨论
跟骨解剖学重建包括恢复Bohler 角、Gissane 角、跟骨力线及跟骨宽度，除此之外，还有跟骨水平长度和轴长的重建，作者以术后最后一次随访为断面，寻找现在跟骨解剖形态方面的异常和并发症的关系及足功能影响因素的相对大小，以便在并发症未出现之前，在手术当中有意识进行纠正，以利于产生良好地功能[2-5]。
距下关节炎的发生与受伤时关节面损伤的严重程度、手术当中关节面的复位程度、跟骨的力线、伤后时间及负重程度相关。
俞光荣等[2]认为，对于骨折畸形愈合伴距下关节炎，距下关节融合是最好的治疗方法，但是除此之外，跟骨畸形、足负重力线、后足短缩及关节运动轴线恢复也是必须的，不然会致后足的高度及跟骨与外踝的间隙缩小。
本组有跟腓撞击和距下关节炎同时发生。
对于发生距下关节炎的患者，距跟角和轴位距跟角与其有密切的关系，它们既反应距下关节面的平整程度，也反映了跟骨力线的问题[6-9]。
本文发现术后随访时间是足功能恢复的保护性因素，即随着时间的延长，术后功能优良的几率更高。
无疑这时要考虑随访时间，对功能是如何起作用的、是否存在时间段的分割来评估足功能，即阶段性。
该方面的研究有待于进一步的深入研究。
本组讨论病例发现，受伤时间是足功能恢复的危险因素，即随着时间的延长，术后功能是可、差的几率更高，一般选择伤后7～10 d，肿胀消退、皮肤出现皱褶时手术[3]。
故能否找到既足够考虑足部软组织功能，也考虑了时间延长导致的可、差发生率更高的影响，寻找更加合适时间段。
该方面的研究同时也需要更进一步的研究[10-15]。
有研究回顾性分析[16-18]，其中不可避免有选择偏倚的影响；本研究并发症例数较少，无法很有效的代表总体；还有本地区患者术后大多保护性避免患足负重，避免长距离行走以及是否可以找到更好的手术方法、更好的内固定方法等，还有待进一步的研究。
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