阑尾切除术术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常1. 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。

2•戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm 处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm 处做5mm 戳孔为副操作孔。

3. 病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。

4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm 及1.0cm 处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。

5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。

6. 术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。

二．LC 术手术经过：1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。

2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg 气腹。

3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。

4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺，右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。

5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm ，壁厚约0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1 个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。

7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。

用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

取出胆囊，缝合切口。

8、手术过程顺利，出血量约10 ml ，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查，结石送交病人家属。

八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术1. 气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。

2. 于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm 放置5mm 套管为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm 套管作为副操作孔，两孔间距约为10cm。

3. 探查腹腔全腹盆腔，可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中混有食物残渣，显露十二指肠，可见球部前壁穿孔，直径约0.5cm,周边明显炎性水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。

4. 吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液,将2-0 可吸收线放入腹腔,在穿孔小弯侧距穿孔边缘3mm 处进针,全层间断缝合2~3 针,力度适宜,以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆盖穿孔处,并加以固定。

5. 彻底冲洗腹腔,将一枚引流管放置肝下,由左上操作孔引出固定。

6.拔出套管,缝合脐部切口，术毕。

7. 术中操作顺利，出血约10ml ，麻醉满意，术后安返病室。

9•作上腹部正中纵向切口约6cm,放置切口保护膜，将胃窦、胃体大部及上段空肠拖出腹腔，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为28mm，将胃窦前壁沿胃长轴方向切开3cm，插入圆形吻合器（钉砧头放入十二指肠残端）在胃后壁行胃空肠Billrothll式侧侧吻合（BillrothI 式端侧吻合） ,检查吻合口无出血,经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内,距吻合口2cm 处闭合胃腔。

10. 缝合小切口,重建气腹,仔细止血,证实腹腔及残胃端、吻合口无出血,大量蒸馏水冲洗手术创面，Win slow ‘ s孔处放置引流管，由左侧套管孔引出固定，术毕。

11.术中操作难，出血约50ml，麻醉满意，术后安返病室十．腹腔镜胃窦癌根治术1. 气管插管全麻后,病人仰卧位两腿分开,呈人字位或改良截石位。

2. 于脐下缘放置10mm 套管作为观察孔,并充气腹腔压力成15mmHg ,置入腹腔镜,戳口未见出血、腹内脏器未见损伤, 直视下左腋前线肋缘下1cm 放置12mm 套管作为主操作孔, 左锁骨中线平脐处放置5mm 套管作为副操作孔, 以上左侧位置对称位置右侧放置两个5mm 套管。

3. 探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见转移灶,胃窦部触及肿物,约 3.0cmx3.0cm, 质硬,未浸出浆膜面, 未侵及周围组织。

术中证实为术前诊断, 决定行腹腔镜胃窦癌根治术。

4. 将大网膜向头侧掀起, 由横结肠上缘无血管区分离胃结肠韧带, 向左至结肠脾曲, 超声刀离断胃网膜左动静脉,游离胃大弯至胃网膜左动脉第二分支；向右至结肠肝曲。

5. 显露结肠中动脉, 沿其表面剥离横结肠系膜前叶,直至胰腺下缘。

于胰腺下缘分离、显露肠系膜上静脉, 清扫14v 组淋巴结。

紧贴胰头表面分离暴露胃网膜右动静脉, 在根部结扎切断,清扫第 6 组淋巴结。

6. 沿胃网膜右动脉根部, 分离十二指肠、胃窦与胰腺之间的疏松组织, 暴露胃十二指肠动脉。

7. 从右至左,从下至上剥离胰腺被膜至胰腺上缘,沿胰腺上缘剪开后腹膜,暴露冠状静脉, 近基底部结扎离断。

8. 在胰腺上缘顺延暴露肝总动脉,沿动脉鞘分离, 清除第8 组淋巴结。

显露腹腔动脉干、脾动脉近段、胃左动脉，清扫第7、9、11p组淋巴结。

9. 沿胃十二指肠动脉向上, 于胃右动脉根部结扎切断, 清扫第5组淋巴结。

打开肝十二指肠韧带，暴露肝固有动脉，清扫第12a组淋巴结。

10. 沿肝下缘游离小网膜囊至贲门右侧，再向下沿胃小弯游离至肿瘤上3~4cm，清扫1、3组淋巴结。

11. 游离十二指肠球部至幽门下2cm，用直线切割闭合器离断十二指肠。

12.提起横结肠找到Tretiz 韧带,用纱布条标记距Tretiz 韧带12cm 处空肠。

13•作上腹部正中纵向切口约6cm，放置切口保护膜，将胃及大小网膜拖出腹腔，于预订平面切除肿瘤，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为28mm，吻合器经胃腔在胃后壁行胃空肠Billrothll 式侧侧吻合,检查吻合口无出血,经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内,距吻合口2cm 处闭合胃腔。

14. 缝合小切口,重建气腹,仔细止血,证实腹腔及残胃端、吻合口无出血,大量蒸馏水冲洗手术创面，Win slow ‘ s孔处放置引流管，由左侧套管孔引出固定，术毕。

15.术中操作难，出血约200ml，麻醉满意，术后安返病室十一．腹腔镜胰体尾联合脾切除术1、麻醉：气管插管全麻。

2、准备：病人仰卧位，于脐下于脐下缘做10mm 切口，穿刺气腹针穿刺建立CO2 气腹成15mmHg ，置入10mm Trocar ，放置腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及异常，直视下再作左锁骨中线与脐水平线偏上下2cm 处穿刺12mm Trocar ，建立术者主操作孔，右锁骨中线偏左与脐上约8cm 处穿刺10mm Trocar ，建立术者辅助作孔。

于腋前线肋缘下2cm 处穿刺5mm Trocar ，建立助手操作孔。

3、术中所见：胰体尾部有一3.5cmx2.7cmx2.5cm 大的肿块，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推动，与正常胰腺组织界限清，距胰颈后方距门静脉左缘2cm。

4、具体操作：应用无损伤肠钳拉紧胃结肠韧带，用超声刀离断部分胃结肠韧带和脾胃韧带，继续离断脾结肠韧带并游离结肠脾区。

5、打开小网膜囊后，用导尿管将胃向上悬吊在腹壁上，显露胰腺体尾部，可见胰腺肿瘤紧贴脾门，大小约为 3.5cmx2.7cmx2.5cm 大的肿块，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推动，与正常胰腺组织界限清，距胰颈后方距门静脉左缘2cm。

6、根据脾动脉搏动位置打开胰腺上缘后腹膜，应用分离钳分离出脾动脉，并在胰腺预订切线处近端应用可吸收夹结扎、离断脾动脉。

7、应用超声刀切开胰腺下缘后腹膜，应用无损伤肠钳提起胰腺，并在胰腺肿瘤近端用吸引器钝性分离出脾静脉主干，并向胰尾侧分离约2~3cm。

8、在胰颈部置入45mm Endo-GIA （腔镜切割闭合器）将胰腺离断，残端仔细止血。

9、用抓钳提起胰体尾部和肿瘤，超声刀切开胰体尾部上下缘后腹膜，继续离断胃短血管、脾膈韧带和脾结肠韧带，进一步离断胰体尾后腹膜附着，注意保护左肾上腺，直至切除脾脏和脾脏和胰腺体尾部，清扫肉眼可见淋巴结。

10、将脾脏按横轴方向剪成扇形条块，并与胰体尾分两次标本袋取出，取出胰腺组织时将戳口适当延长，避免污染切口及腹腔。

11、缝合取标本后的切口，再次建立气腹，40C温蒸馏水浸泡冲洗腹腔，脾窝及胰体断面各留腹腔引流管一根，于肋缘下戳孔引出固定，术毕。

12、术中操作困难，出血约350ml ，麻醉满意，标本送病检十二．腹腔镜乙状结肠癌根治术1 ．气管全麻，仰卧位，呈人字位，双下肢外展45°，形成90°夹角，头低脚高30°，向右倾斜10°。

（或用改良截石位）。

2•于脐上缘作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg 气腹，置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即右锁骨中线与两髂前上棘连线交点放置12mm 套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐点放置5mm 套管作为辅助操作孔；左锁骨中线平脐点放置5mm 套管作为次辅助操作孔。

3 •腹腔探查见，腹盆腔未见转移灶，肝脏未见结节状转移灶，乙状结肠距直乙交界约5cm处触及肿物，约3.0cmx3.0cm ,未浸出浆膜层，未侵及周边组织，证实术前诊断，决定行腹腔镜乙状结肠癌根治术。

4. 切开乙状结肠系膜和小盆腔交界处后腹膜，沿右髂总动脉表面游离并切开后腹膜，显露腹主动脉，在距左右髂总动脉分叉处约4cm 处，分离出肠系膜下动脉，于根部结扎、切断，清除其根部淋巴结。

（若需保留乙状结肠远断时沿肠系膜下动脉剥离并清除其系膜根部淋巴结，分离出左结肠动脉和乙状结肠动脉，清除其周围淋巴结及结缔组织，根部结扎离断，保留肠系膜下动脉及其直肠上动脉。

）在同一平面动脉外侧约1cm 处结扎切断肠系膜下静脉，并由此向左侧进入Toldt（融合）筋膜间隙，向左下侧腹壁游离。

5. 沿乙状结肠外侧黄白交界线切开，游离乙状结肠侧腹壁进入后腹膜Toidt 间隙，继续向内下侧游离，显露左腰大肌、左髂总动脉及跨越其上的输尿管和生殖血管，与从内侧游离的Toldt（融合）筋膜间隙相贯通。