主要更新
体现疾病三级预防
感染者、患者、非活动患者
界定肺结核范畴
保持工作延续 利于传染源管理
肺结核诊断标准(WS288-2017)
一、疑似病例 二、临床诊断病例 三、确诊病例
一、疑似病例
凡符合下列条件之一者： （1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接
例：结核性脑膜炎，脑脊液涂（阳），培（阳），敏感，初治。
按病原学检查结果
涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性 涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性 培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性 培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性 分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性 未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查
在病变组织找到病原菌
5、气管、支气管结核诊断
凡符合下列项目之一者： （1）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管组织病理学检查符合结 核病病理改变者 （2）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管分泌物病原学检查阳性 者
6、结核性胸膜炎诊断
凡符合下列项目之一者： （1）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水或胸膜病理学检查 符合结核病病理改变者 （2）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水病原学检查阳性者
包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳检查； 3）全球多数国家均采用此标准
2、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝 杆菌培养阳性者
3、分子生物学检查阳性肺结核诊断
活动性病灶 • 渗出性病变 • 增生性病变
• 变质性病变
（二）不同分类方法
1、按病变部位 2、按病原学检查结果 3、按治疗史
按病变部位：
1、肺结核（PTB）
指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。分为以下5种类型：
原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核） 血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核 继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
5岁以下儿童 有肺结核可疑症状 伴以下任一条 a)有与涂阳肺结核 患者密切接触史 b)结核菌素试验中 度以上阳性 c)γ -干扰素释放试 验阳性
成人 1)胸部影像有活动性肺结核相 符的病变 2)伴以下任一条 a)有肺结核可疑症状 b)结核菌素试验中度以上阳 性 c)γ -干扰素释放试验阳性 d)结核抗体检查阳性 e)肺外组织病理为结核病变 f)支气管镜镜下符合结核病 改变 g)胸水为渗出液、ADA升高， 同时具备b、c、d任一条者
按治疗史
初治结核病 复治结核病
一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）
机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没 有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据 检测方法： 结核菌素试验：BCG-PPD；TB-PPD γ -干扰素释放试验
2、结核菌素试验步骤
检查手臂 在良好的光线平面上检查受检者前臂
非耐药结核病 耐药结核病
单耐药结核病 多耐药结核病 耐多药结核病 广泛耐药结核病 利福平耐药结核病
按治疗史
初治结核病 复治结核病
肺结核诊断标准（WS288-2017）概略图
肺结核诊断标准 （肺组织、气管、支气管和胸膜的结核）
疑似病例
临床诊断病例
确诊病例
成人及5岁以上儿童 仅胸部影像有活动性 肺结核相符的病变
结核病分类、诊断及管理
响水县中医院 乔庆月
结核病分类标准(WS196-2017)
结核病的分类 1.结核分枝杆菌潜伏感染者 2.活动性结核病 3.非活动性结核病
结核病分类标准（WS196-2017）概略图
结核病分类标准 WS196-2017
结核分枝杆菌潜伏感染者 肺外结核病
活动性结核病
① 胸部影像学检查显示与肺结核相符病变 ② 有儿童肺结核可疑症状
③结核菌素试验中度以上阳性 ④γ-干扰素释放试验阳性
三、确诊病例
病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： （1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的 病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者
注：分子学确诊病例，胸部影像学检查须有活动性肺结核相符的病变
4、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断
肺组织病理学检查符合结核病病理改变者
典型的结核结节（典型的结核病变由融合的上皮样细胞结节组成，中心为干酪样坏死，周边可见 朗罕多核巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织 ）
结核病分类标准 WS196-2017
结核分枝杆菌潜伏感染者 肺外结核病
活动性结核病
非活动性结核病
肺结核
结核病变发生于 肺、气管、支气管和胸膜
非活动性 肺外结核病
非活动性 肺结核病
按病原学检查结果
涂片阳性肺结核 涂片阴性肺结核 培养阳性肺结核 培养阴性肺结核 分子生物学阳性肺结核 未痰检肺结核
按耐药状况
细菌学检查：涂片、培养
分子生物学检查
3、组织病理学、血清学、PPD、 γ -干扰素等检查
4、影像学检查
指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部 病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）
原发性肺结核
血行播散性肺结核
继发性肺结核 气管及支气管结核 结核性胸膜炎影像
触史或结核菌素试验中度以上阳性或γ -干扰素释放试验阳性者
（2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的 病变
儿童肺结核可疑症状：
咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓
儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）
二、临床诊断病例
掌侧面 注射部位定位于左前臂掌侧中下1/3
交界处，避开疤痕，血管和皱褶 皮肤消毒：用75%酒精进行局部皮肤
消毒
注射
将针头斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器，与 皮肤呈15～20角度刺入皮内；注射局部随即出现7～8mm大小的圆形橘 皮样皮丘(有毛孔出现)
光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂 遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬 结界限 判断反应大小以硬结为准 用透明尺测量硬结纵横径
非活动性结核病
肺结核
结核病变发生于 肺、气管、支气管和胸膜
非活动性 肺外结核病
非活动性 肺结核病
按病原学检查结果
涂片阳性肺结核 涂片阴性肺结核 培养阳性肺结核 培养阴性肺结核 分子生物学阳性肺结核 未痰检肺结核
按耐药状况
非耐药结核病 耐药结核病
单耐药结核病 多耐药结核病 耐多药结核病 广泛耐药结核病 利福平耐药结核病
儿童 1)胸部影像学有活动性肺结核 相符的病变 2)伴有肺结核可疑症状 3)伴结核菌素试验中度以上阳 性或γ -干扰素释放试验阳性
痰涂片阳性 肺结核
仅分枝杆菌分离 培养阳性肺结核
分子生物学阳性 肺结核
1）2份痰涂片抗酸杆菌 检查阳性 2）1份痰涂片抗酸杆菌 检查阳性+胸部影像有活 动性肺结核相符的病变 3）1份痰涂片抗酸杆菌 检查阳性+1份痰分枝杆 菌培养阳性

类别
肺组织结核 气管、支气管结核
结核性胸膜炎 儿童肺结核
诊断依据
必备条件
其他条件
①胸部影像学显示与肺结核相符的病变
②肺结核可疑症状 ③结核菌素试验中度以上阳性
④γ-干扰素释放试验阳性者 ⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性 ⑥肺外组织病理检查为结核病变
①胸部影像学显示与支气管结核相符的病变 ⑦支气管镜镜下改变符合结核病改变者
1、结核病症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为 肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症
状 3）儿童结核症状：营养不良、发育迟缓 4）肺外结核：相应脏器受累症状
2、结核病病原学检测（标本为痰、体液、脓液、关节液等）
1）胸部影像有 活动性肺结核相 符的病变 2）仅结核分枝 杆菌培养阳性 3)至少2份痰涂 片阴性
1）胸部影像有 活动性肺结核相 符的病变 2）仅分枝杆菌 核酸检测阳性
结核病病原学检查
记录方式：横径数×纵径数（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也 应在记录大小后注明。
6.建议主要对以下人员进行LTBI的筛查
HIV感染者及艾滋病患者 与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁及以下儿童 学校活动性肺结核患者的密切接触者
二、活动性结核病（TB）
（一）具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病 原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据
涂阴肺结核？ 菌阴肺结核？ 病原学阴性肺结核？
按耐药状况
敏感结核病：结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药 物耐药
耐药结核病：结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物 存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：
单耐药结核病: 对一种抗结核药物耐药 多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外） 耐多药结核病（MDR-TB）：至少对异烟肼和利福平耐药 广泛耐药结核病（XDR-TB）：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷