就业困难人员认定表
登记日期：登记表编号：
身份证号
姓名
性
别
出生年
月
文化程度
民
族
婚姻状
况
户口所
在地
区（市）街道（乡镇）政治面貌
家庭住址
区街道居委会
（市）（镇）（村）
联系电话
人员类别失业时间年月
日
原工作单位参加工作时
间
年月
日
原用工形式失业原因
有无就业要求
就业意
向
职业资格名
称
有无培训要求
培训意
向
人员状态
家庭状况姓名
与本人关
系
工作或学习单位月收入备注就业困难人员类型
社区意见：
（（签
章）
年月日街道（乡镇）意见：
（
（（签
章）
年月日
市、区（市）劳动保障部门
意见：
（签章）
年月日
注：1、此表由失业人员填写，一式三份。

街道（乡镇）、社区各留一份，劳动保障部门留一份；
2、就业困难人员类型：①“4050”人员；②零就业家庭；③单亲家庭；④残疾人；
⑤退役军人、劳动模范、军烈属。