□保险费发票或交费凭证客户联 □其他：
□投保人有效身份证件复印件
营销服务人员签名：
营销服务人员编号：
所属单位：
保
险 上级主管签名：
公
司 填
机构客服备注栏:
写
□因业务需要，本人已通过电话（号码）
向投保人就以下事宜进行确认：本申请书为投保人
内 容
真实意愿，且投保人在申请书上亲笔签名。（需要时可致电客户确认，并根据实际情况填写此项信息）
经办人签字:
岗位:
受理签章：
*POS101* POS101
POS-005(2017.12)
解除合同申请书
保险合同编号:
—
客户须知:
1. 犹豫期内解除合同，我公司在收到完整的申请材料后，依照合同约定退还相关费用；
2. 犹豫期后解除合同，我公司将于收到完整的申请材料后的三十日内退还本合同的现金价值。
建信人寿保险股份有限公司：
本人（投保人）
兹依保险合同条款的约定，申请如下事宜，请予以办理。
□犹豫期内解除合同
□犹豫期后解除合同
解除合同原因：经济原因：□急需用钱
□续期缴费压力大
产品原因：□保障不满意
□收益不满意
服务原因：□对营销员服务不满意 □对公司服务不满意
其他原因：
账户信息：（在我公司已授权过解约退费账号的保单，犹豫期内退保不可变更为其他账号）
授权账户所有人（仅限投保人）:
开户银行名称:
客
开户银行账号:
户
填
写
内
容
申请办理方式: □投保人本人至保险公司柜面办理
□保险营销服务人员协助递交
自动转账授权: 1. 账户所有人确认上述授权账户是其本人的人民币个人结算账
户。 2. 账户所有人同意以此授权账号作为解除合同退费给付之用。 3. 若该保单下存在生存类保险金尚未给付，且唯一的第一顺位
该类保险金受益人同账户所有人，账户所有人同意以此授权 账号作为该类保险金给付之用。
□投保人本人至银行柜面办理
□其他：
客户声明及签字栏: 1. 本人已经认真阅读客户须知内容并理解有关解除合同的要求及可能产生的结果，现申请解除合同并接受因解除合同可能导
致的一切损失。 2. 本人确认本次申请提供的所有资料真实无误。
投Байду номын сангаас人签名：
申请日期：
投保人联系电话：
申请资料交接确认栏： □保险合同/银保通保险单 □保险合同签收条