医生签名签名日期年月日
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
3．我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)术中、术后局部出血、血肿，出血量大时可能出现休克甚至危及生命，此外颈内静脉置管术时误伤颈动脉导致大血肿可压迫气管引起窒息。
2)可引起气胸、血气胸及纵膈血肿、纵膈气肿。
3)穿刺部位动静脉瘘形成，必要时需外科手术治疗。
4)置管过程中或置管术后可能出现心脏压塞、心律失常，甚至猝死。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
11)当出现导管流量不佳或导管堵塞时，需要更换导管或重新置管。
12)穿刺失败，或需要更换穿刺部位。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
5)术中损伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍。
6)可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命。
7)导管置留期间可能出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用。
8)留置管期间可能出现导管脱出，造成失血。
9)术后出现静脉血栓形成，甚至血栓栓塞。
10)术后发生与留置管相关的感染，甚至出现败血症。
云梦县中医院
中心静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，
需要在麻醉下进行（不建立隧道/建立隧道）中心静脉（颈内静脉/股静脉/锁骨下静脉）导管置管手术。
中心静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺，在深静脉腔内留置双腔导管的技术，
其目的在于为血液净化治疗建立血管通路。中心静脉分为带隧道与不带隧道两种，根据临床治疗的需要进行选择。
其他
手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。