编号：

全科医生（乡村医生）签约服务协议书

甲方：XX区XX社区卫生服务中心全科服务团队

乙方(家庭成员代表) ：

家庭电话：手机：

住址：海沧区村（居）小组（社）号全科服务团队：负责人：联系电话：

其他成员：

甲、乙双方共同确定：代表全科服务团队为乙方的家庭医生式服务第一责任人（家庭签约医生）。

签约医生：联系电话：

乙方：身份证号：服务项目：

成员１：身份证号：服务项目：

成员２：身份证号：服务项目：

成员３：身份证号：服务项目：

成员４：身份证号：服务项目：

成员５：身份证号：服务项目：

成员６：身份证号：服务项目：

乙方自愿邀请甲方在年月至年月为其家庭健康服务医生。甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。

二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，积极配合甲方的服务。

三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

解约时间：

解约原因：

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

甲方确认：乙方确认：

年月日年月日

附页：

服务项目

签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包括：

1、基本医疗服务

1.1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗；

1.2、提供预约诊疗和双向转诊服务；

1.3、康复医疗服务；

1.4、中医药特色服务；

2、免费提供基本公共卫生服务

2.1、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。

2.2、健康教育：服务对象为辖区内居民。

2.3、0~6岁儿童健康管理：辖区内的所有0~6岁儿童。

2.4、孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇。

2.5、老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上居民。

2.6、协助预防接种服务：服务对象为辖区内0~6岁儿童和其他重点人群。

2.7、协助传染病报告和处理：服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。

2.8、高血压患者健康管理：服务对象为辖区内原发性高血压病患者。

2.9、2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内2型糖尿病患者。

2.10、重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

2.11、中医药健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上居民和0-3周岁儿童。

3、便民服务

3.1、对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

3.2、主动提供健康教育资源：及时将健教材料发放到签约家庭；及时将健康教育讲座，健康促进活动等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。

3.3、为签约家庭成员提供中医体质辨识，并根据辨识结果，制定个体化的中医调理方案。