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单证编码：FTX600201
团体门诊医疗保险理赔申请书
理赔申请指引：
1、请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。

2、每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行。

3、请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应检查报告等诊疗证明资料（原始单据若需退还请同时提供复印
件，已赔付的医疗收据不再退还原件）。

4、相应理赔申请资料请按就诊日期依次装订在本申请书后，勿粘贴。

5、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。

以下栏目请申请人填写
被保险人姓名张三性别投保单位
证件类型证件号码510X X X X X X X X X X X X X X X 联系地址联系电话电子邮箱
申请人姓名与被保险人关系联系电话
申请人填写保险公司填写
就诊日期就诊医院就诊原因
收据
（张）收据金额
（元）
理赔金额
（元）
理赔原因
10650
共计：就诊次数（）次；申报金额（650 ）元；收据（10）张账号信息（仅限被保险人本人或受益人账户）1、红色部分为必填项；
2、联系电话请留手机号码，以便
接收理赔款到账短信；
创新百年关爱永恒。