在用安全阀校验委托单
校验单位：湖州市特种设备检测中
心委托单号：
声明：以上填写内容真实可靠，为确保旧安全阀性能安全可靠，委托方同意在校验前解体保养检修，并认可相关费用。

委托单位人员确认签字：；校验单位接收人签字：。

备注：1、样品编号为“委托单号”+“序号”。

2、费用按浙价费[2004]165号《浙江省物价局、浙江省财政厅关于调整特种设备检验等有关收费标准的通知》文件的有关规定收取。

3、本单上所列安全阀的校验工作一般于十个工作日内完成，如遇委托方一次送校安全阀数量较多等特殊情况，由双方协商确定校验完成日期。

校验地址：湖州市诸墓漾路599号(原和谐路599号）；联系电话：0572-*******、2523133（传真）。